東府函〔2021〕237號
東莞市人民政府關(guān)于進一步完善
東莞市醫(yī)療保障體系的通知
各鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處),市府直屬各單位:
為深入貫徹落實黨的十九屆四中、五中、六中全會及《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號)、《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于加快推進門診醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號)、《廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施》(粵辦發(fā)〔2020〕41號)等文件精神,結(jié)合本市實際,根據(jù)《東莞市社會醫(yī)療保險辦法》(東府〔2018〕120號,以下簡稱《辦法》),進一步完善本市醫(yī)療保障制度體系,現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下:
一、社會基本醫(yī)療保險職工和城鄉(xiāng)居民實施分類保障
東莞市社會基本醫(yī)療保險(以下簡稱“基本醫(yī)療保險”)制度包括職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?!保┖统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?!保?。
(一)下列人員參加本市職工醫(yī)保
1.本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位的在職職工;
2.本市行政區(qū)域內(nèi)未達到法定退休年齡的無雇工個體工商戶、本市戶籍(或已在本市辦理港澳臺居民居住證)未達到法定退休年齡且未在用人單位參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”);
3.按規(guī)定在本市參加養(yǎng)老保險的其他人員;
4.其他按規(guī)定應(yīng)當(dāng)在本市參加職工醫(yī)保的人員。
(二)下列人員參加本市居民醫(yī)保
1.本市戶籍的城鄉(xiāng)居民;
2.本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所、中等職業(yè)教育院校的非本市戶籍全日制在校學(xué)生(以下統(tǒng)稱“大中專學(xué)生”);
3.連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險并足額繳費滿一年以上的參保人在本市義務(wù)教育階段及高中階段學(xué)校就讀的非本市戶籍子女(以下簡稱“中小學(xué)生”);
4.連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險且足額繳費滿一年以上的參保人,其在本市行政區(qū)域內(nèi)居住且已在本市辦理居住證的6周歲以下非本市戶籍子女;
5.本市行政區(qū)域內(nèi)居住且已在本市辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)人員(以下簡稱“港澳臺未就業(yè)人員”)。
(三)符合上述第二項本市居民醫(yī)保參保范圍第4款的6周歲以下非本市戶籍子女,其參保繳費方式、兩級財政補貼分擔(dān)和享受待遇標(biāo)準(zhǔn)參照港澳臺未就業(yè)人員,按《關(guān)于貫徹落實香港澳門臺灣居民在莞參加社會基本醫(yī)療保險有關(guān)事項的通知》(東醫(yī)保函〔2020〕37號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(四)在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,分別建立全市統(tǒng)一的職工大病保險和城鄉(xiāng)居民大病保險制度。參加職工醫(yī)保的參保人,同時參加職工大病保險。參加居民醫(yī)保的參保人,同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險。
(五)本通知實施前已達就業(yè)年齡且以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險的參保人(大中專學(xué)生、中小學(xué)生、港澳臺未就業(yè)人員除外),納入職工醫(yī)保保障范圍,其繳納職工醫(yī)保費、停保等手續(xù)仍由所屬村(居)民委員會負責(zé)辦理,按規(guī)定享受補貼(補助)。
(六)建立職工醫(yī)?;鸷途用襻t(yī)保基金,納入財政專戶統(tǒng)一管理,并按職工醫(yī)保和居民醫(yī)保進行分賬核算。本通知實施前本市基本醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金按1:1劃分至職工醫(yī)?;?、居民醫(yī)保基金。
(七)參加居民醫(yī)保的參保人無須參加生育保險,其符合國家生育政策的生育醫(yī)療費用納入居民醫(yī)?;鹬Ц斗秶?,具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局制定。
二、調(diào)整職工醫(yī)保繳費相關(guān)政策
(一)繳費基數(shù)
參加職工醫(yī)保的,用人單位繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額,個人繳費基數(shù)為本人工資收入。
本人工資收入由用人單位按職工本人工資收入按月申報;以本市上上年度城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資(以下簡稱“職工月平均工資”),核定個人繳費基數(shù)上下限;上限按照職工月平均工資的300%確定,下限按照職工月平均工資的60%確定。
靈活就業(yè)人員等其他人員的本人工資收入由本人按月如實申報。
本市上上年度職工月平均工資根據(jù)有關(guān)部門公布的數(shù)據(jù)確定,本通知實施后相關(guān)部門尚未公布的,按照本省第二類片區(qū)上上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資確定。
本通知實施后,省對職工醫(yī)保繳費基數(shù)有不同規(guī)定的,按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(二)繳費費率
職工醫(yī)保的繳費費率調(diào)整為3.5%;其中,用人單位承擔(dān)3.0%,個人承擔(dān)0.5%。
(三)職工醫(yī)保繳費年限的計算方式
1.參加職工醫(yī)保的參保人,達到法定退休年齡而未達我市規(guī)定繳費年限,選擇一次性繳足規(guī)定年限的,以辦理一次性繳費時本市上上年度職工月平均工資為繳費基數(shù);選擇繼續(xù)按月繳費的,以本市上上年度職工月平均工資為繳費基數(shù);選擇繼續(xù)按月繳費且原單位繼續(xù)聘用的,以本人工資收入為繳費基數(shù)。
2.參加本市基本醫(yī)療保險的有效繳費年限,納入職工醫(yī)保繳費年限累計計算。本通知實施之日起,參加居民醫(yī)保的參保人不再執(zhí)行《辦法》第十六條及相關(guān)規(guī)定;達到法定退休年齡的居民醫(yī)保參保人,繼續(xù)按規(guī)定按時足額繳納基本醫(yī)療費的,可按規(guī)定享受相應(yīng)基本醫(yī)療保險待遇。本通知實施前已符合《辦法》第十六條規(guī)定的居民醫(yī)保參保人,其有關(guān)待遇仍按《辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
三、調(diào)整異地就醫(yī)普通門診待遇
已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的異地就醫(yī)人員,在備案地已接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺的醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī),發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用,不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),基本醫(yī)療保險基金支付比例參照市內(nèi)社區(qū)門診轉(zhuǎn)診就醫(yī)支付比例,基本醫(yī)療費用年度限額為700元/人,不再劃轉(zhuǎn)其繳納的基本醫(yī)療保險費。
四、調(diào)整社區(qū)門診急診報銷政策
參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)時間外,因急診直接到本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費用,由基本醫(yī)療保險基金按《辦法》第三十五條規(guī)定的轉(zhuǎn)診至同級別定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例支付。
五、實施時間
本通知自2022年1月1日起分步實施,有效期至2023年9月30日,分步實施具體相關(guān)措施由市醫(yī)療保障部門制定。除以上調(diào)整外,我市基本醫(yī)療保險其余事項仍按《辦法》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本市其他醫(yī)療保障規(guī)定與本通知不一致的,以本通知為準(zhǔn)。
特此通知。
東莞市人民政府
2021年12月2日