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為貫徹落實國家、廣東省關于醫(yī)療保障有關改革的要求，更好地適應我市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展的新形勢新要求，2023年11月17日，我市印發(fā)了《東莞市醫(yī)療保障辦法》（東府〔2023〕60號，以下簡稱《辦法》），現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：

一、制定背景

一是2018年實施的《東莞市社會醫(yī)療保險辦法》（東府〔2018〕120號）即將到期，需重新出臺政策文件，確保參保人醫(yī)療保險權益不受影響。

二是對標落實國家及省政策文件有關要求。

2020年2月25日，《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）出臺，提出深化醫(yī)療保障制度改革的目標，并提出職工居民分類保障、完善公平適度的待遇保障機制、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制等要求。

2021年1月19日，《國家醫(yī)保局 財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）出臺，規(guī)定了醫(yī)療保障的基本制度、基本政策，以及醫(yī)療保險基金支付的項目和標準、不予支付的范圍，要求各地在基本制度框架之外不得新設制度，地方現(xiàn)有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中。

2022年2月16日，《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）出臺，要求統(tǒng)一規(guī)范基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本險）、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的三重保障制度框架和制度名稱，規(guī)范職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）的繳費政策以及規(guī)范大病保險的保障范圍。

同期，國家和廣東省陸續(xù)出臺建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制、改革個人賬戶制度、門診特定病種、靈活就業(yè)人員參保、基本險關系轉移接續(xù)等具體政策。除此之外，國家還出臺了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務院令 第735號）、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）等系列關于醫(yī)療保障基金監(jiān)管、定點醫(yī)藥機構管理的政策。因此，我市亟需起草修訂《辦法》，以落實國家、省出臺的系列政策要求。

三是《辦法》修訂的主要原則及目的。按照國家及省政策文件要求，對我市醫(yī)保制度框架進行調整，綜合考慮醫(yī)?；鹫w運行情況、參保企業(yè)繳費負擔等因素，合理設置職工醫(yī)保繳費標準，總體不增加全市企業(yè)繳費負擔。同時，對標優(yōu)化醫(yī)療保險待遇支付政策，在符合國家和省要求基礎上，適當考慮本市醫(yī)療保險發(fā)展的歷史，做好政策銜接，盡量確保改革前后參保人待遇不受影響。

二、《辦法》主要內(nèi)容

修訂后的《辦法》共63條，主要分為總則、參保及籌資、基金管理、醫(yī)療保障待遇、服務及管理、附則等六個章節(jié)。

（一）統(tǒng)一醫(yī)療保障制度框架

《辦法》規(guī)范了我市醫(yī)療保險制度框架?；倦U分為職工醫(yī)保和居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保），職工的參保形式由原來基本險、住院補充醫(yī)療保險（以下簡稱住院補充險）、個人賬戶遞進式參保，改為根據(jù)籌資及待遇分為統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保、單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保兩種形式。將原補充醫(yī)療保險（含個人賬戶）歸入基本險制度框架中，將原住院補充險的部分待遇歸至職工大額醫(yī)療費用補助（以下簡稱大額補助），建立大額補助制度。

（二）完善參保籌資政策

職工醫(yī)保由用人單位和職工個人按規(guī)定共同繳費，單位繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。居民醫(yī)保繳費基數(shù)維持本市上上年度居民人均可支配收入，具體繳費費率見下表：

（三）調整基本險部分待遇

1.起付標準及支付比例

《辦法》實施后，我市參保人每次住院發(fā)生的超過起付標準的基本醫(yī)療費用，由基本險基金按照以下年度累計分段支付，具體如下表：

備注：（1）達到退休年齡且達到繳費年限的參保人各段支付比例增加5個百分點；

（2）14周歲以下的兒童及統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保參保人起付標準參照上述標準的50%執(zhí)行；

（3）統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保參保人支付比例再上述標準增加5個百分點，最高不高于100%。

2.年度最高支付限額

根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間，職工醫(yī)保及居民醫(yī)保年度最高支付限額如下：

（四）調整大病保險部分待遇

1.起付標準及支付比例

《辦法》實施后，參保人年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費用，經(jīng)基本險或大額補助醫(yī)療費用補助按照規(guī)定支付后，累計個人負擔基本醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的部分，由大病保險資金按照下列規(guī)定在大病保險年度最高支付限額以內(nèi)進行支付：

備注：（1）特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口及最低生活保障對象指經(jīng)本市有關主管部門認定的困難人員；

（2）表中新生兒指的是出生后6個月以內(nèi)按照規(guī)定辦理參保并繳費的新生兒。

2.年度最高支付限額

根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間，大病保險最高支付限額如下：

（五）明確大額補助待遇

參加大額補助的參保人每次住院發(fā)生的按照基本險、大病保險規(guī)定核付后屬個人負擔的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，超過大額補助起付標準的部分，由大額補助醫(yī)療費用補助基金按照年度累計分段支付：不足或等于10萬元的，補助90%；超過10萬元的，補助75%。

大額補助起付標準為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的0.5%。

（六）規(guī)定職工醫(yī)保繳費年限計算方式

《辦法》明確了職工醫(yī)保及大額補助繳費年限，統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保、單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保和大額補助年限分別累計計算，達到退休年齡且相應險種繳費年限達到男30年、女25年的，不再繳納費用可按規(guī)定享受相應醫(yī)保待遇。

對于達到法定退休年齡的職工醫(yī)保參保人，單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保和統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保可互相折算，1個月單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費年限折算為0.66個月統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保繳費年限，1個月統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保繳費年限折算為1.54個月單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費年限。