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楊燕綏 清華大學(xué)公共管理學(xué)院、醫(yī)院管理研究院教授，博士生導(dǎo)師，就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任，醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任。

楊燕綏接受采訪。

“以居民健康為中心，在全專融合、醫(yī)防融合的基礎(chǔ)上構(gòu)建了社區(qū)首診和社會(huì)統(tǒng)籌的正三角形基本保健服務(wù)和具有‘一防、二控、三救治’功能的疾控體系，配以智能監(jiān)控管理系統(tǒng)，形成低費(fèi)率、高效率的運(yùn)行機(jī)制，為城市創(chuàng)造了很好的營(yíng)商環(huán)境?！?strong>談及東莞醫(yī)改30年，東莞首診制讓楊燕綏印象深刻，她用“體制機(jī)制協(xié)同”這一核心詞來(lái)總結(jié)社區(qū)首診制度落地東莞的成功之道。

2009年出臺(tái)的國(guó)家新醫(yī)改方案初步搭建起體制，東莞順勢(shì)建起運(yùn)作機(jī)制。楊燕綏認(rèn)為，東莞基層醫(yī)療服務(wù)體系的成功搭建基于東莞市政府對(duì)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代整合式就醫(yī)模式和社區(qū)醫(yī)療體制的科學(xué)理解與達(dá)成的共識(shí)，其中財(cái)政、衛(wèi)健、醫(yī)保、發(fā)改、藥監(jiān)等五大部門齊心協(xié)力配置資源，彰顯了超強(qiáng)的執(zhí)行力和協(xié)調(diào)力，整個(gè)機(jī)制得以有效運(yùn)行。隨之，開(kāi)支節(jié)約了、費(fèi)用降低了，企業(yè)、群眾、社會(huì)紛紛收益。

社區(qū)首診制能持續(xù)運(yùn)行，絕非一朝一夕之功。在楊燕綏看來(lái)，歷經(jīng)30年，東莞堅(jiān)持強(qiáng)基層的制度建設(shè)，抑制了三級(jí)醫(yī)院的虹吸問(wèn)題，避開(kāi)了很多其它地方走過(guò)的彎路，“東莞醫(yī)改模式”是成立的，可復(fù)制的，需要總結(jié)、推廣、發(fā)揚(yáng)，“東莞醫(yī)改，總是在正確的時(shí)候做著正確的事?！?/strong>

楊燕綏：主要原因有兩個(gè)：一是方向正確且有體制機(jī)制保障。相比于很多地方小修小補(bǔ)的創(chuàng)新，東莞醫(yī)改方向正確，長(zhǎng)期堅(jiān)持、穩(wěn)定發(fā)展，當(dāng)之無(wú)愧是模式。成為模式并不是一件簡(jiǎn)單的事情，稱得上是模式需要完成體制機(jī)制建設(shè)。體制設(shè)計(jì)人財(cái)物的資源配置，機(jī)制涉及如何工作。在過(guò)去，“premier care”講的是初級(jí)保健，即母嬰保健、流行病預(yù)防。1978 年，世界衛(wèi)生組織(WHO)在阿拉木圖宣言提出 “在社區(qū)，居民與醫(yī)務(wù)人員合作，用合適的藥物和技術(shù)提供基本保健，讓人人享有基本保健服務(wù)，過(guò)上有質(zhì)量的生活是政府的責(zé)任”。在社區(qū)配置醫(yī)療資源是體制問(wèn)題，如何轉(zhuǎn)診是機(jī)制問(wèn)題。從看醫(yī)生（see doctor）、去醫(yī)院（go to hospital）到進(jìn)入整合式的、自下而上的醫(yī)護(hù)體系（in to a health care system) ，是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的就醫(yī)模式，東莞一開(kāi)始就做對(duì)了。

二是體現(xiàn)了WHO 提出“可及、安全和可支付”三個(gè)價(jià)值鏈， 也稱“鐵三角”定理 。可及性就是老百姓可獲得，具有居家就近、質(zhì)量保障、價(jià)格合理三點(diǎn)特征。安全性需要全專融合、醫(yī)防融合，讓老百姓除了三四級(jí)手術(shù)的醫(yī)療需求基本在本人周圍的小社區(qū)、大社區(qū)得到解決。整合式醫(yī)療可以抑制重復(fù)就醫(yī)的成本，提高醫(yī)?；鸷突颊叩闹Ц赌芰Α?/span>

WHO的“鐵三角”定理及其改革發(fā)展理念，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供了重要啟示。2005年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組公開(kāi)了“醫(yī)療改革基本不成功”的結(jié)論，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)也稱醫(yī)改問(wèn)題多，不能算成功，此后醫(yī)改風(fēng)向標(biāo)開(kāi)始改變。國(guó)務(wù)院?jiǎn)?dòng)了持續(xù)4年的新醫(yī)改方案設(shè)計(jì)，聽(tīng)取了國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和部委研究機(jī)構(gòu)的建議。

2009年3月17日，中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出，“堅(jiān)持公共衛(wèi)生公益性”和“強(qiáng)化政府責(zé)任和投入”，建設(shè)具有中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，包括公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、藥物供給、醫(yī)療保障的頂層設(shè)計(jì)，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，并將推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)作為重點(diǎn)工作之一，帶動(dòng)管理體制、運(yùn)行機(jī)制、多元投入、價(jià)格機(jī)制、法律制度、監(jiān)督監(jiān)管、人才保障和信息系統(tǒng)建設(shè)，即“四梁八柱”的頂層設(shè)計(jì)，還涉及基本藥物、基層醫(yī)療、公共衛(wèi)生和公立醫(yī)院五項(xiàng)重點(diǎn)制度改革。新醫(yī)改方案對(duì)今后的整個(gè)醫(yī)療體制做了非常好的規(guī)劃。

現(xiàn)在需要反思，基層強(qiáng)了嗎？沒(méi)有一防就得搞行政管控；二控控不住就得搞方艙醫(yī)院。目前“強(qiáng)基層”做到還不夠，緊密型醫(yī)共體建設(shè)有阻力。

大家都知道首診制是好的，但是很多地方基層醫(yī)生不被信任。我們現(xiàn)在為什么不能強(qiáng)制首診，就是因?yàn)榛鶎記](méi)強(qiáng)起來(lái)。從全國(guó)來(lái)講，當(dāng)時(shí)認(rèn)為所謂的“可及性”就是在社區(qū)里搞點(diǎn)公衛(wèi)，制定基藥目錄，所以老百姓還得跑大醫(yī)院去。醫(yī)改走了彎路，沒(méi)有全專融合。

2009年醫(yī)改方案解決了體制問(wèn)題，公衛(wèi)、全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生是脫節(jié)的，沒(méi)有解決機(jī)制問(wèn)題。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，東莞醫(yī)改模式是站得住腳的，首診制在這個(gè)城市相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間已經(jīng)落實(shí)了，解決了國(guó)家規(guī)劃的體制，也真正建了自己的機(jī)制。

東莞醫(yī)保是真真正正在強(qiáng)基層，從資源配置時(shí)就開(kāi)始下功夫，從城市規(guī)劃到財(cái)政預(yù)算、發(fā)改項(xiàng)目、衛(wèi)健人才、醫(yī)保支付，把衛(wèi)健、財(cái)政、醫(yī)保、發(fā)改、藥監(jiān)等能用的手段都用上了，提幾條腿一起走路，在一個(gè)整體規(guī)劃下走向基層，然后才說(shuō)大醫(yī)院賦能。

在強(qiáng)基層和醫(yī)護(hù)構(gòu)建體系上下功夫。李小梅、梁冰、張亞林等在這一點(diǎn)上有非常強(qiáng)的共識(shí)，一直根據(jù)東莞的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平做好科學(xué)規(guī)劃，思想是統(tǒng)一的、層次是清晰的、體系是科學(xué)的、執(zhí)行是高效的。隨著人口、收入、需求的變化一點(diǎn)點(diǎn)培育體系供給，東莞把這個(gè)體系做得非常合理，正三角體系的雛形基本完整，各級(jí)機(jī)構(gòu)在這個(gè)體系里能找到自己的位置，所以才能運(yùn)行得如此平穩(wěn)健康。

東莞基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率原來(lái)是工資的2.1%，個(gè)人付0.6%，企業(yè)付1.5%，全國(guó)的醫(yī)保平均費(fèi)率是8.8%，像北京、上海、杭州等城市高達(dá)9%-10%。由此支持東莞的營(yíng)商環(huán)境。華為將70%左右工作場(chǎng)景遷到這邊，企業(yè)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率從工資總額的6%降至1.5%，大大降低了企業(yè)的人工成本。

2013年1月16日，楊燕綏（左三）來(lái)莞參加座談會(huì)。

楊燕綏：東莞費(fèi)率是許多城市的三分之一。其經(jīng)驗(yàn)就是強(qiáng)基層和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。分級(jí)診療不是在1、2、3及醫(yī)院之間重復(fù)就醫(yī)，而是全科、?？坪蛯＜抑g的分工，就醫(yī)是整合式的。

東莞醫(yī)保還有一個(gè)特點(diǎn)，是最早落地智能審核的城市之一。因?yàn)獒t(yī)保管理系統(tǒng)的人士一般不具備醫(yī)學(xué)背景，難以和醫(yī)生對(duì)話，所以到醫(yī)保智能審核系統(tǒng)出來(lái)后，人社部發(fā)了一個(gè)54號(hào)文件，要求醫(yī)保走進(jìn)醫(yī)院，找到跟醫(yī)生對(duì)話的辦法，解決信息不對(duì)稱的問(wèn)題。這套系統(tǒng)可以事前提示、事中糾正、事后追溯，審核出不符合診療常規(guī)、臨床規(guī)范的用藥行為，不符合標(biāo)準(zhǔn)的不允許醫(yī)保報(bào)銷，超出支付范圍的自費(fèi)，大大提高了政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管效率，解決了醫(yī)保跟醫(yī)院之間信息不對(duì)稱和這種零和博弈。

我在東莞乘車問(wèn)司機(jī)如何看病，他說(shuō)開(kāi)藥看病到社區(qū)就行了，花一二十元錢就可以解決，同時(shí)醫(yī)生掌握著他們家的病案，他還可以給媽媽、老伴領(lǐng)藥，十分方便。

東莞醫(yī)保在過(guò)去三十年堅(jiān)持走出正確的路，很多做法及經(jīng)驗(yàn)值得其它地區(qū)借鑒學(xué)習(xí)，也希望東莞繼續(xù)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合與醫(yī)保預(yù)算，實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生陪伴患者購(gòu)買?？品?wù)，自下而上的醫(yī)共體是醫(yī)療體制改革和醫(yī)保支付最終目標(biāo)，在未來(lái)的改革中再創(chuàng)新佳績(jī)。