各醫(yī)療保障分局、松山湖社會(huì)事務(wù)局，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長(zhǎng)廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕4號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定了《東莞市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　特此通知。

                                                                                                                             東莞市醫(yī)療保障局

                                                                                                                               2024年9月29日

東莞市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法

　　第一章 總  則

　　第一條  為加強(qiáng)和規(guī)范本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長(zhǎng)廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕4號(hào)），結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。

　　第三條  市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。

　　市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障有關(guān)政策，按規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。

　　第二章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)和確定

　　第四條  市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)療保障基金收支、區(qū)域衛(wèi)生計(jì)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定全市定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的資源配置。

　　第五條  本市行政區(qū)域內(nèi)，以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)：

　　（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；

　　（二）?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?、婦幼保健院；

　　（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；

　　（四）獨(dú)立設(shè)置的急救中心；

　　（五）安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院；

　　（六）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

　　第六條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)同時(shí)具備以下基本條件：

　　（一）正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；

　　（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)或中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格證書(shū)且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；

　　（三）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；

　　（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；

　　（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)務(wù)人員等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；

　　（六）符合法律、法規(guī)、規(guī)章和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

　　第七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議，應(yīng)具備以下基本條件：

　　（一）經(jīng)行業(yè)主管部門批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準(zhǔn)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)；

　　（二）具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)支付，能夠?yàn)榛颊咛峁╇娮悠睋?jù)、電子發(fā)票或及時(shí)郵寄紙質(zhì)票據(jù)；

　　（三）信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)；

　　（四）依托醫(yī)保電子憑證進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，確保就診參保人員真實(shí)身份；

　　（五）能夠完整保留參保人員診療過(guò)程中的電子病歷、電子處方、購(gòu)藥記錄等信息，實(shí)現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯。

　　第八條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)，應(yīng)提供以下材料，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)：

　　（一）東莞市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表；

　　（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證復(fù)印件；

　　（三）與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；

　　（四）與醫(yī)療保障有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；

　　（五）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；

　　（六）省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

　　對(duì)于實(shí)行告知承諾制的證明事項(xiàng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請(qǐng)材料中屬于政府部門核發(fā)的證照等材料，能夠通過(guò)數(shù)據(jù)共享查詢、核驗(yàn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需另行提供。

　　第九條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

　　（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

　　（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；

　　（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的；

　　（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

　　（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰責(zé)任的；

　　（六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

　　（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

　　（八）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

　　（九）法律、法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第十條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。

　　第十一條  市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)指引，主要包括申請(qǐng)條件、所需材料、受理時(shí)間、受理地點(diǎn)、受理時(shí)限、辦理流程等基本情況。

　　第十二條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，以書(shū)面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開(kāi)展評(píng)估。評(píng)估小組成員可由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請(qǐng)材料之日起，應(yīng)當(dāng)在3個(gè)月內(nèi)完成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容主要包括：

　　（一）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證等相關(guān)材料；

　　（二）核查醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊(cè)地信息；

　　（三）核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；

　　（四）核查與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度，行業(yè)主管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)果；

　　（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。

　　評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案。對(duì)于評(píng)估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公示，公示期為7個(gè)工作日，公示期間未收到舉報(bào)或收到舉報(bào)但經(jīng)核查不影響評(píng)估結(jié)果的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自評(píng)估結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。

　　評(píng)估細(xì)則另行制定。

　　第十三條  市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格擬簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法、異地就醫(yī)管理、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)等協(xié)議內(nèi)容協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。

　　市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)保協(xié)議簽訂情況向市醫(yī)療保障行政部門備案。

　　第十四條  市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址、服務(wù)范圍等，供參保人員選擇。

　　第十五條  已簽訂醫(yī)保協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，可由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請(qǐng)，報(bào)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后納入所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

　　第三章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理

　　第十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)完善醫(yī)保政策提出意見(jiàn)建議等權(quán)利。

　　第十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算，不得將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金以及支付的違約金等，作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。

　　第十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

　　第十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范，掌握出入院診斷和指征。按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者、轉(zhuǎn)院或減少醫(yī)療服務(wù)。

　　第二十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定執(zhí)行集中采購(gòu)政策，優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選的藥品和耗材，及時(shí)結(jié)算采購(gòu)貨款。醫(yī)保支付的藥品、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺(tái)上采購(gòu)，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”等情況。

　　第二十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第二十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)，并組織開(kāi)展醫(yī)療保障相關(guān)政策培訓(xùn)學(xué)習(xí)，應(yīng)當(dāng)定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為。

　　第二十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)，不得私自制作、懸掛。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)遺失或意外損毀應(yīng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。解除或終止醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)自解除或終止醫(yī)保協(xié)議后的10個(gè)工作日內(nèi)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)交回經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第二十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算明細(xì)，醫(yī)師、護(hù)士等信息，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求如實(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送藥品、耗材的采購(gòu)價(jià)格和數(shù)量。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)療保障部門報(bào)送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息，向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。

　　第二十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查、績(jī)效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。

　　第二十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算，提供費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)。參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或憑處方到指定的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

　　第二十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更新、重新安裝或更換信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，并按規(guī)定向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。

　　第四章  經(jīng)辦管理服務(wù)

　　第二十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理情況，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核、績(jī)效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。

　　第二十九條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員提供經(jīng)辦服務(wù)。

　　第三十條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢等服務(wù)。

　　第三十一條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策，建立完善的內(nèi)部控制制度和風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，明確醫(yī)保費(fèi)用審核、撥付、稽核、結(jié)算、清算等崗位責(zé)任，完善重大醫(yī)保費(fèi)用支出集體決策等管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理。

　　第三十二條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽查審核，經(jīng)審查核實(shí)違規(guī)的醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保費(fèi)用，原則上，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。

　　第三十三條  建立醫(yī)療保障基金預(yù)付機(jī)制，按國(guó)家、省和市的規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分基金，緩解其資金運(yùn)行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按國(guó)家、省和市的規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。

　　第三十四條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付。

　　工傷職工在認(rèn)定工傷前的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)先按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定為其提供醫(yī)療服務(wù)和結(jié)算服務(wù)，在認(rèn)定工傷后由工傷保險(xiǎn)基金按照規(guī)定向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算。

　　第三十五條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度規(guī)定，保護(hù)參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商。

　　第三十六條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)，按規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核，并建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

　　第三十七條  對(duì)于結(jié)算周期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等原因形成的合理超支，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行處理。

　　第三十八條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理：

　　（一）約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；

　　（二）暫停或不予撥付費(fèi)用；

　　（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；

　　（四）要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金；

　　（五）中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在科室（部門）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；

　　（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

　　第三十九條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，視情節(jié)可采取約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改以及對(duì)相關(guān)責(zé)任人員按規(guī)定提請(qǐng)給予處分等處理。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)的，依法進(jìn)行處理。

　　第五章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理

　　第四十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)、類別和編制床位數(shù)量等重大信息變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，辦理變更后仍同時(shí)具備本辦法第六條規(guī)定的基本條件且不存在第九條第一款規(guī)定情形的，可繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定被調(diào)查、處理期間不得申請(qǐng)變更重要信息。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保工作管理人員、聯(lián)絡(luò)方式等其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書(shū)面告知市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保級(jí)別原則上按照市衛(wèi)生行政主管部門核定的等級(jí)確定，醫(yī)保級(jí)別發(fā)生變化的在次年度生效。

　　第四十一條  醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于協(xié)議期滿前3個(gè)月向市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行和績(jī)效考核等情況決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽協(xié)議；未達(dá)成一致的，協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

　　績(jī)效考核達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取固定協(xié)議和年度協(xié)議相結(jié)合的方式簽訂協(xié)議，固定協(xié)議不少于2年，年度協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡(jiǎn)化簽約手續(xù)。

　　第四十二條  醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停履行協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過(guò)協(xié)議有效期的，協(xié)議可繼續(xù)履行；超過(guò)協(xié)議有效期的，協(xié)議自動(dòng)終止。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出中止協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止協(xié)議，但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續(xù)履行協(xié)議申請(qǐng)的，協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：

　　（一）根據(jù)日常檢查或績(jī)效考核，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；

　　（二）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；

　　（三）根據(jù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的；

　　（四） 法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。

　　第四十三條  醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議約定，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單：

　　（一）協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；

　　（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的；

　　（四）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

　　（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開(kāi)展智能審核、績(jī)效考核、服務(wù)評(píng)價(jià)、監(jiān)督檢查且情節(jié)惡劣的；

　　（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；

　　（七）停業(yè)或歇業(yè)超過(guò)一個(gè)月未向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的；

　　（八）醫(yī)療保障部門或有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

　　（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證的；

　　（十）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

　　（十一）未依法履行醫(yī)療保障部門作出的行政處罰決定的；

　　（十二）主動(dòng)提出解除協(xié)議且市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；

　　（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的；

　　（十四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形。

　　第四十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)提前3個(gè)月向市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

　　市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議的，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。

　　第四十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分人員、科室（部門）有違反醫(yī)保協(xié)議或醫(yī)療保障法規(guī)政策的，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)該人員、科室（部門）中止或終止醫(yī)保結(jié)算。

　　第四十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭(zhēng)議的，可以自行進(jìn)行協(xié)商解決或提請(qǐng)市醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

　　第六章  醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的監(jiān)督

　　第四十七條  醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、申請(qǐng)受理、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

　　醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務(wù)行為、購(gòu)買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。

　　第四十八條  醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過(guò)滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理。

　　第四十九條  市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照醫(yī)保協(xié)議處理。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或終止相關(guān)責(zé)任人員、科室（部門）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議等處理時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告市醫(yī)療保障行政部門。

　　市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)要求市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議及時(shí)處理。醫(yī)療保障行政部門依法查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為時(shí)，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

　　第五十條  省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違約等做出的處理，適用于本市。

　　市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，視情況將日常監(jiān)督檢查、行政處罰等處理結(jié)果納入國(guó)家、省和市信用信息共享平臺(tái)及其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。

　　第七章  附  則

　　第五十一條  本辦法適用于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作。

　　第五十二條  本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與本市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。

　　第五十三條  市醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省醫(yī)保協(xié)議范本和經(jīng)辦規(guī)程，結(jié)合本市實(shí)際情況分別制定本市醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時(shí)，應(yīng)征求相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)。

　　第五十四條  本辦法由東莞市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2024年10月1日起實(shí)施，有效期至2027年9月30日。本市其他文件與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

　　（東醫(yī)保〔2024〕33號(hào)）東莞市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《東莞市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的通知.pdf