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各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、市府直屬各單位：

　　《東莞市全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                                                                                     東莞市醫(yī)療保障局

                                                                                      2022年3月11日

東莞市全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃

2022年3月

目錄

一、發(fā)展基礎(chǔ)和面臨的形勢...................................................... 1

（一）發(fā)展基礎(chǔ)............................................................................ 1

（二）面臨挑戰(zhàn)和機(jī)遇............................................................... 5

二、總體要求................................................................................ 6

（一）指導(dǎo)思想............................................................................ 6

（二）基本原則............................................................................ 6

（三）發(fā)展目標(biāo)............................................................................ 8

三、主要任務(wù).............................................................................. 10

（一）健全公平適度的待遇保障機(jī)制.................................. 11

（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制............................. 13

（三）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制.................................. 15

（四）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制.................................. 17

（五）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革.................................. 19

（六）優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)體系............................................... 21

四、保障措施.............................................................................. 24

（一）切實加強(qiáng)黨對醫(yī)保工作的全面領(lǐng)導(dǎo)......................... 24

（二）加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)........................................................ 24

（三）加強(qiáng)醫(yī)保隊伍建設(shè)........................................................ 25

（四）加強(qiáng)規(guī)劃實施監(jiān)督........................................................ 25

　　為更好地推動“十四五”時期本市全民醫(yī)療保障（以下簡稱“醫(yī)?！保┦聵I(yè)適應(yīng)新發(fā)展要求、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃的通知》《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展實施方案的通知》《東莞市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》等精神，結(jié)合實際，編制本規(guī)劃。

　　一、發(fā)展基礎(chǔ)和面臨的形勢

　　（一）發(fā)展基礎(chǔ)

　　“十三五”時期，市委、市政府高度重視人民健康，2019年組建市、鎮(zhèn)街（園區(qū)）兩級醫(yī)保部門，集中履行醫(yī)療保險、生育保險、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理、醫(yī)療救助等管理職責(zé)。全市積極踐行“人民至上、生命至上”責(zé)任擔(dān)當(dāng)，完善醫(yī)保制度體系，落實待遇保障，有效減輕人民群眾疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，全面完成“十三五”時期醫(yī)保各項改革發(fā)展任務(wù)，人民健康保障更加堅實，為今后全市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。

　　醫(yī)保體系更趨健全。全市建立以城鄉(xiāng)一體社會醫(yī)療保險為主體、以醫(yī)療救助為托底和商業(yè)健康保險共同發(fā)展的多層次醫(yī)保制度框架，社會醫(yī)療保險遞進(jìn)式分置基本醫(yī)療保險、重大疾病醫(yī)療保險（以下簡稱“大病保險”）、住院補(bǔ)充醫(yī)療保險和個人賬戶等多層保障機(jī)制。全市基本醫(yī)療保險參保人同步參加大病保險，無需另行繳費(fèi)。參保人可在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，以用人單位、村（社區(qū)）為單位自愿選擇參加補(bǔ)充醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險住院和門診均實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，基金共濟(jì)能力進(jìn)一步提高。困難群體的參保資助及醫(yī)療救助機(jī)制全面建立健全，困難群體醫(yī)保給付后的醫(yī)療救助及二次醫(yī)療救助落實到位，醫(yī)療救助與社會醫(yī)療保險實現(xiàn)有效銜接，醫(yī)保扶貧“托底”保障進(jìn)一步鞏固。生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施，全市職工及適齡城鄉(xiāng)居民按規(guī)定參加生育保險，國家生育新政在莞落地落實有效保障。截至2020年底，全市參加醫(yī)療保險631.19萬人，較2015年底增加29.27萬人；參加生育保險493.14萬人。

　　醫(yī)保待遇水平持續(xù)提升。“十三五”期間，全市社會醫(yī)療保險（含生育保險）基金累計收入505.39億元、支出453.49億元，歷年累計結(jié)余114.71億元。全市參保人按規(guī)定享受住院、特定門診、社區(qū)門診、大病保險和生育保險等保障待遇，五年來全市享受社會醫(yī)療保險待遇2200.90萬人次/年，較十二五時期增加38.83%。2020年，全市社會醫(yī)療保險（含大病保險）年度最高支付限額達(dá)127萬元/人，較2015年增長154%。大病保險向困難參保群眾適度傾斜，困難群眾醫(yī)療救助與二次醫(yī)療救助政策全面實施，2019-2020年全市累計支付醫(yī)療救助資金5709萬元。

　　醫(yī)藥保障能力穩(wěn)步增強(qiáng)。發(fā)揮基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)價格改革和藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購制度改革在醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，先行三批112個藥品集采落實，2020年集采藥品單價平均降幅67.75%，全市患者用藥負(fù)擔(dān)減輕5.15億元。國家抗癌藥待遇政策在莞全面落實，17種抗癌藥品悉數(shù)納入本市醫(yī)保用藥范圍，參保人用藥可及性增強(qiáng)。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者門診用藥等保障機(jī)制普遍建立。醫(yī)療服務(wù)價格合理調(diào)整機(jī)制初步形成，全面取消藥品和醫(yī)用耗材加成，2019年2月對全市2880項醫(yī)療服務(wù)項目價格進(jìn)行調(diào)整，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的1471項治療、手術(shù)等價格提高，上調(diào)均幅達(dá)27.4%；大型醫(yī)用設(shè)備CT、MR檢查治療等944項檢查檢驗治療價格降低，下調(diào)均幅達(dá)6.92%。

　　多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系初步形成。全市基本形成以按病種分值付費(fèi)為主體、按人頭付費(fèi)和按床日付費(fèi)為輔助的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。其中，社會醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用主要按病種分值付費(fèi)，2020年底，全市按病種分值付費(fèi)病種數(shù)達(dá)5135種，覆蓋本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用的98.33%。社區(qū)門診醫(yī)療費(fèi)用主要按人頭付費(fèi)并與全市分級診療制度緊密結(jié)合，“社區(qū)首診，逐級轉(zhuǎn)診”機(jī)制落實，基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)權(quán)重適度，基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治常見病和慢性病“份額”持續(xù)擴(kuò)大，全市參保人就近獲得基礎(chǔ)診療服務(wù)有保障。全市合計8家三甲定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行43個病種日間手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用納入社會醫(yī)療保險支付的試點工作順利開展，平均住院床日、平均住院費(fèi)等下降明顯。

　　醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設(shè)初見成效。推動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實承擔(dān)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的第一道防線責(zé)任，實施“醫(yī)院入院登記初審—臨床身份核實—隨機(jī)復(fù)核—參保人出院密碼驗證—參保人短信待遇確認(rèn)—事后隨機(jī)回訪”等機(jī)制。醫(yī)保智能監(jiān)控體系初步建立，全市醫(yī)療費(fèi)用核付100%落實智能初審、10%人工復(fù)審。飛行檢查、“留存社?？ā?、“高套診斷編碼”等醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項整治扎實開展，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實全覆蓋檢查，行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，違法信息披露制度不斷健全，違法違規(guī)案件及時曝光，政策宣講和法治教育廣泛開展，社會監(jiān)督力度持續(xù)加大，欺詐騙保等違法行為受到有效打擊，醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)進(jìn)一步織密扎牢。

　　醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)進(jìn)一步優(yōu)化。全市醫(yī)?！胺殴芊背掷m(xù)推進(jìn)，在線服務(wù)、效率服務(wù)和精準(zhǔn)服務(wù)不斷改善，“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”、無接觸、不見面經(jīng)辦的醫(yī)保服務(wù)扎實。全市醫(yī)保線上政務(wù)服務(wù)運(yùn)行流暢，2020年底，市內(nèi)83家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺，落實異地就醫(yī)直接結(jié)算，“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)試點順利啟動，醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)保咨詢服務(wù)和信息反饋機(jī)制健全。

　　醫(yī)保應(yīng)急保障機(jī)制作用顯著。醫(yī)保基金撥付市內(nèi)定點醫(yī)院收治新冠患者的應(yīng)急資金及時到位，防控藥品供應(yīng)穩(wěn)定，新冠病毒抗體檢測項目納入醫(yī)保支付，患新冠肺炎參保人不因醫(yī)療費(fèi)用問題影響就醫(yī)，收治醫(yī)院不因醫(yī)保支付政策影響救治。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保支付”和新冠肺炎疫情期間醫(yī)?！伴L處方”政策及時出臺，參保人日常就醫(yī)用藥渠道有保障。醫(yī)保階段性減征及延繳緩繳醫(yī)保費(fèi)等“惠民助企”政策有效落實，2020年2月至6月新冠肺炎疫情期間，我市因減征醫(yī)療保險費(fèi)率為企業(yè)減輕醫(yī)保費(fèi)負(fù)擔(dān)45955萬元。

　　（二）面臨挑戰(zhàn)和機(jī)遇。隨著我國社會主要矛盾深刻變化，人民群眾對醫(yī)保的要求已從“有沒有”轉(zhuǎn)向“好不好”，需求日益多元化、多層次，全市醫(yī)保制度多層次體系發(fā)展不平衡、發(fā)展不充分問題凸顯，全市醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展仍面臨一系列風(fēng)險和挑戰(zhàn)。特別是本市地處改革開放的前沿，經(jīng)濟(jì)外向型特色明顯，深受全球新冠肺炎疫情和國際形勢的影響，全市流動人口眾多，常住人口基數(shù)大，就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化影響更加復(fù)雜，疊加醫(yī)療科技進(jìn)步等刺激醫(yī)療消費(fèi)增長，基金運(yùn)行風(fēng)險不容忽視，對完善醫(yī)保制度體系，對增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥（以下簡稱“三醫(yī)”）改革協(xié)同，對優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)管和服務(wù)等提出更高要求。

　　但也要看到，我國的制度優(yōu)勢顯著，治理效能提升，經(jīng)濟(jì)長期向好，醫(yī)保制度框架基本形成，管理服務(wù)日趨精細(xì)，醫(yī)保改革共識不斷凝聚，全市推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展具有多方面的優(yōu)勢和條件。特別是黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保工作，習(xí)近平總書記明確指示將醫(yī)保工作作為重要的民生保障制度來推進(jìn)。2020年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》從頂層上規(guī)劃了我國未來5-10年醫(yī)保制度改革方向，國家和省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展“十四五”規(guī)劃、國家全民醫(yī)保規(guī)劃明確了全民醫(yī)保制度的改革發(fā)展藍(lán)圖和基本路徑，市委、市政府要求大力織密扎牢民生保障網(wǎng)，全市醫(yī)保制度改革發(fā)展有堅強(qiáng)的政治保證。本市經(jīng)濟(jì)社會邁入“雙萬”發(fā)展新階段，聚集“科技創(chuàng)新、先進(jìn)制造”，換擋高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)保事業(yè)發(fā)展經(jīng)濟(jì)社會基礎(chǔ)條件堅固。信息技術(shù)蓬勃發(fā)展，“三醫(yī)”大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)不斷推進(jìn)，有利于克服“三醫(yī)”和不同地區(qū)、不同層級的數(shù)字化標(biāo)準(zhǔn)差異和優(yōu)化醫(yī)保治理手段、提升協(xié)同治理能力。

　　二、總體要求

　　（一）指導(dǎo)思想

　　“十四五”期間，全市堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，緊緊圍繞中央、省市的決策部署和醫(yī)保制度改革頂層設(shè)計，按照市第十五次黨代會的工作部署，堅持以人民為中心，把保障人民健康放在優(yōu)先位置，緊密結(jié)合本市醫(yī)保發(fā)展實際，立足“雙萬”新起點，綜合考慮本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展趨勢，堅持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向相結(jié)合，按照?；?、促公平、提質(zhì)量、可持續(xù)的醫(yī)保改革方針，牢牢把握全面完善醫(yī)保制度體系的工作主線，系統(tǒng)地推進(jìn)全市多層次醫(yī)保制度體系、醫(yī)保協(xié)同治理體系、醫(yī)保服務(wù)支撐體系三大重點改革和建設(shè)任務(wù)，力爭建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的全市多層次醫(yī)保制度體系，實現(xiàn)全市人民全方位全生命周期高質(zhì)量的醫(yī)保，滿足群眾多元化醫(yī)保需求，奮力解除全市人民的疾病醫(yī)療后顧之憂，增強(qiáng)醫(yī)保獲得感、幸福感、安全感，助力健康東莞建設(shè)，促進(jìn)共同富裕。

　　（二）基本原則

　　———堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。堅持黨對醫(yī)保工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，落實中央和省醫(yī)保制度改革頂層設(shè)計安排，確保醫(yī)保制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強(qiáng)制度剛性約束，為全市醫(yī)保制度的更加成熟定型提供根本保證。

　　———堅持以人民為中心。堅持把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在全民醫(yī)保發(fā)展的中心位置，努力提供更為公平、充分、高質(zhì)量的醫(yī)保。

　　———堅持對標(biāo)對表。堅持對標(biāo)對表中央和省醫(yī)保改革精神，推動我市醫(yī)保制度改革。依時完成向更高層次統(tǒng)籌改革銜接，落實分類保障。堅持基本醫(yī)保依法覆蓋全民，落實普惠公平、互助共濟(jì)、權(quán)責(zé)匹配要求，以制度公平保障群眾權(quán)利公平，逐步縮小不同群體的待遇差距。堅持筑牢民生底線，增強(qiáng)對生活困難群眾的基礎(chǔ)性、兜底性精準(zhǔn)保障，強(qiáng)化合理預(yù)期，防止保障不足和過度保障。

　　———堅持穩(wěn)健持續(xù)。堅持盡力而為、量力而行、保障基本、提升質(zhì)量，實事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)確定醫(yī)保籌資水平，落實醫(yī)保繳費(fèi)各方合理分擔(dān)、責(zé)任均衡。加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，防范化解基金風(fēng)險，確?；鹫鞴苤н\(yùn)行穩(wěn)健、可持續(xù)，為群眾提供保障可靠、費(fèi)用可控、服務(wù)可及、質(zhì)量優(yōu)良的全民醫(yī)保。 

　　———堅持協(xié)同高效。堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，強(qiáng)化醫(yī)保不同政策之間的協(xié)同性，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革和發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。堅持政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力，促進(jìn)多層次醫(yī)保制度的有序銜接。堅持加強(qiáng)和改進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域的監(jiān)管，強(qiáng)化社會監(jiān)督，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的全民醫(yī)保。

　　———堅持優(yōu)化治理。堅持突出問題導(dǎo)向、依法治理和信息化支撐，深入研判醫(yī)保發(fā)展的短板和人民群眾醫(yī)保需求的新變化，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保治理社會化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化，不斷完善醫(yī)保治理體系和提升治理能力現(xiàn)代化水平，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)。

　　（三）發(fā)展目標(biāo)

　　到2025年全市醫(yī)保制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)保政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。一是“公平醫(yī)?！鄙闲屡_階。參保公平、籌資公平、待遇公平、服務(wù)公平等方面改革取得成效，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，個人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任均衡，醫(yī)保待遇清單制度落實，人群間、制度間的保障差距不斷縮小，醫(yī)保再分配功能有效發(fā)揮，醫(yī)保待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。二是“安全醫(yī)?！备鼮閳詫?。醫(yī)保基金監(jiān)測預(yù)警強(qiáng)化、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理加強(qiáng)、防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制健全，醫(yī)保基金安全、參保人健康數(shù)據(jù)安全、參保群眾個體健康安全，醫(yī)保扶貧有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展更加安全。三是“智慧醫(yī)保”有新進(jìn)展。國家醫(yī)保信息平臺本市個性化功能進(jìn)一步豐富，醫(yī)保電子憑證普遍使用，大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計算等信息技術(shù)充分提升醫(yī)保管理服務(wù)的數(shù)字化、智能化水平，醫(yī)?！皼Q策數(shù)字化、管理精細(xì)化、服務(wù)智慧化”更具現(xiàn)實基礎(chǔ)，全市醫(yī)保治理體系和治理能力進(jìn)一步現(xiàn)代化，參保群眾分享到更加便捷、高效、滿意的醫(yī)保服務(wù)。四是“協(xié)同醫(yī)保”顯著加強(qiáng)。基本醫(yī)保、商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助、慈善等多種形式保障協(xié)同發(fā)展，醫(yī)藥價格形成和集中帶量采購長效機(jī)制不斷完善，醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，醫(yī)保與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、財政等職能部門不斷強(qiáng)化醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管，部門協(xié)作、改革協(xié)同、有序高效的全市醫(yī)保改革系統(tǒng)集成水平進(jìn)一步提高。五是“法治醫(yī)?！备谢A(chǔ)。醫(yī)保執(zhí)法、司法、守法、學(xué)法工作扎實，醫(yī)保多主體協(xié)商的共建共治共享機(jī)制健全，職工和居民依法參保，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱“定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）依法運(yùn)行，基金監(jiān)管行政執(zhí)法規(guī)范，全市社會醫(yī)保法治觀念普遍增強(qiáng)，法治在醫(yī)保治理體系建設(shè)中的作用進(jìn)一步發(fā)揮。

　　展望2035年，全市基本醫(yī)保制度實現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)保體系更加成熟，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系全面建成，三醫(yī)協(xié)同治理格局總體形成，全人群、全方位、全生命周期的醫(yī)保能力顯著提升，醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化基本實現(xiàn)，全民醫(yī)保向全民健康保障積極邁進(jìn)。

　　表1  “十四五”時期主要指標(biāo)

　　三、主要任務(wù)

　　未來五年，將突出健全多層次醫(yī)保制度體系、醫(yī)保協(xié)同治理體系、醫(yī)保服務(wù)支撐體系改革和建設(shè)重點任務(wù)，努力在待遇保障、籌資、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革和醫(yī)保公共管理服務(wù)等方面取得積極進(jìn)展。

　　（一）健全公平適度的待遇保障機(jī)制

　　完善基本醫(yī)療保險制度。全面落實醫(yī)保制度配套改革頂層設(shè)計，扎實推進(jìn)全市醫(yī)保制度體系調(diào)整。分步落實職工和居民分類保障，建立職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）制度，落實職工醫(yī)?；鹋c居民醫(yī)保基金分別建賬、分賬核算，明確職工醫(yī)?；I資責(zé)任、征繳標(biāo)準(zhǔn)。在鞏固現(xiàn)有社區(qū)門診統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，統(tǒng)籌做好門診特定病種和普通門診保障，提高參?；颊唛T診醫(yī)保待遇水平。改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，合理調(diào)整在職職工個人及用人單位繳納的基本醫(yī)療費(fèi)劃入個人賬戶的比例，規(guī)范醫(yī)保個賬使用范圍，提高個人賬戶資金利用效率。配合推進(jìn)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，處理好省級統(tǒng)籌改革前后的政策銜接，切實維護(hù)本市參保群眾的醫(yī)保權(quán)益。全面實施醫(yī)保待遇清單制度，糾正過度保障和保障不足問題。

　　改革補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。深化補(bǔ)充醫(yī)療保險制度改革，實施大病保險分類保障，建立全市統(tǒng)一的職工大病保險和居民大病保險制度，職工醫(yī)保及居民醫(yī)保的參保人同步參加大病保險，對參保人個人負(fù)擔(dān)的高額合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。加強(qiáng)大病保險與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。加強(qiáng)對承辦大病保險的社會機(jī)構(gòu)運(yùn)營的指導(dǎo)監(jiān)督、考核評估。

　　完善醫(yī)療救助制度。全面健全救助制度，優(yōu)化救助對象及時、精準(zhǔn)識別機(jī)制，健全困難群體納入醫(yī)療救助經(jīng)濟(jì)評價標(biāo)準(zhǔn)，實施動態(tài)監(jiān)測，科學(xué)確定救助范圍。探索相對貧困人口資助參保政策和享受多層次醫(yī)保的路徑，健全住院和門診醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制，加大對重特大疾病患者的救助力度。統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“三重”制度保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)?！叭齻€目錄”規(guī)定，合理確定救助水平和年度救助限額，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，強(qiáng)化醫(yī)療救助兜底保障作用，銜接好鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。

　　完善生育保險政策。積極貫徹應(yīng)對人口老齡化和三孩生育政策要求，繼續(xù)做好生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等待遇保障。規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，實施住院分娩按病種支付、產(chǎn)前檢查按人頭支付，穩(wěn)定生育醫(yī)療費(fèi)用增長預(yù)期，降低生育成本。鞏固生育保險與職工醫(yī)保合并實施，提高實施成效。繼續(xù)做好居民醫(yī)保參保人的生育醫(yī)療費(fèi)用保障。

　　健全醫(yī)保應(yīng)急醫(yī)療救治保障機(jī)制。完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制及醫(yī)保支付機(jī)制，在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等緊急情況時，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，確保參保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)。探索建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)用豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄，完善醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生服務(wù)資金在重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障中的統(tǒng)籌使用銜接機(jī)制。

　　探索建立長期護(hù)理保險制度。探索符合本市市情的長期護(hù)理保險制度建設(shè)路徑，明確參保范圍、資金籌集方式、保障范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及經(jīng)辦管理權(quán)限等。加強(qiáng)長期護(hù)理保險制度建設(shè)與養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等工作的協(xié)同。

　　鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。積極引導(dǎo)和推動全市普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展，創(chuàng)新豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)和生育等多領(lǐng)域的綜合性醫(yī)療保險產(chǎn)品和服務(wù)，促進(jìn)商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“三重”保障功能互補(bǔ)。出臺關(guān)于促進(jìn)普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展的意見，在參保人享受本市社會醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，解決參保人個人負(fù)擔(dān)的大額醫(yī)療費(fèi)用，將醫(yī)保目錄外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入保障范圍，對包括各類罕見病及其他重大疾病患者進(jìn)行保障，以滿足不同收入群體的多層次、多樣化和個性化的醫(yī)保需求。按照國家和省有關(guān)規(guī)定推進(jìn)相關(guān)信息系統(tǒng)對接，建立信用管理協(xié)同機(jī)制。依法依規(guī)探索推動基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險共享經(jīng)辦服務(wù)資源。與相關(guān)部門建立長效監(jiān)督機(jī)制，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)普惠型商業(yè)健康保險的運(yùn)營加強(qiáng)風(fēng)險預(yù)警。

　　促進(jìn)慈善醫(yī)療和醫(yī)療互助健康發(fā)展。將慈善醫(yī)療救助作為醫(yī)保體系的有益補(bǔ)充，鼓勵社會慈善捐贈，激發(fā)慈善醫(yī)療救助力量參與醫(yī)保。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。支持醫(yī)療互助有序發(fā)展，充分發(fā)揮醫(yī)療保險和醫(yī)療互助的協(xié)同效應(yīng)。加強(qiáng)我市醫(yī)保與各類社會救助之間的信息共享和交流，促進(jìn)各類救助協(xié)調(diào)發(fā)展，充分發(fā)揮兜底保障功能。

　　（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制

　　提高參保質(zhì)量。全面實施全民參保工程，在健全排除重復(fù)參保機(jī)制的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)各類應(yīng)參保人員依法參保意識，壓實用人單位、村（社區(qū)）參保責(zé)任，推動職工、靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民、大中專院校學(xué)生等各類群體規(guī)范參保，確保全市基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上。落實全市職工和居民分類參保,扎實推動職工、靈活就業(yè)人員及各類新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參加職工醫(yī)保，推動城鄉(xiāng)居民、大中專院校學(xué)生、中小學(xué)生、非本市戶籍學(xué)齡前兒童、持居住證的港澳臺居民在莞參加居民醫(yī)保，努力實施醫(yī)保參保群體的全員全覆蓋。

　　優(yōu)化參保繳費(fèi)模式。深化醫(yī)療保險費(fèi)征管體制改革，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，積極發(fā)揮鎮(zhèn)街（園區(qū)）、村（社區(qū)）在參保征繳中的作用，加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，提供多元化的繳費(fèi)方式和渠道。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

　　均衡籌資繳費(fèi)責(zé)任。全面實施醫(yī)?；鶞?zhǔn)費(fèi)率制度，建立健全與本市經(jīng)濟(jì)社會和人均可支配收入相掛鉤的繳費(fèi)政策，規(guī)范醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，合理確定費(fèi)率，落實動態(tài)調(diào)整，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。規(guī)范職工醫(yī)保和生育保險繳費(fèi)基數(shù)，用人單位職工醫(yī)保、生育保險繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額，個人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入，逐步調(diào)整職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率，居民醫(yī)保由個人繳費(fèi)，政府按規(guī)定給予補(bǔ)助。完善靈活就業(yè)等新業(yè)態(tài)人員參保繳費(fèi)方式。落實政府資金對醫(yī)療救助的投入，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障能力。

　　健全醫(yī)?；痤A(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警制度。全面提升全市醫(yī)?；鹫鞴苤Чぷ鞯膮f(xié)同性，精準(zhǔn)編制各年度全市醫(yī)保基金收入預(yù)算，嚴(yán)格按照醫(yī)?；稹耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余”使用原則編制支出預(yù)算，全過程監(jiān)督各年度醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行，探索健全醫(yī)?；疬\(yùn)用績效評價機(jī)制。著眼醫(yī)?；痖L期平衡穩(wěn)健運(yùn)行，探索健全醫(yī)?；鹬虚L期預(yù)算機(jī)制，健全多維度的醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)精算模型，借助大數(shù)據(jù)和人工智能實施醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管，落實醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險評估、風(fēng)險預(yù)警。

　　（三）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制

　　完善醫(yī)保目錄動態(tài)管理。全面落實新版藥品目錄，扎實推進(jìn)談判藥品在本市落地。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險目錄及醫(yī)保用藥限定的支付范圍，嚴(yán)格按規(guī)定實施醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整。切實把各類符合醫(yī)保規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍，完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，推動建立藥品處方共享平臺，將醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)至定點零售藥店，增加定點零售藥店渠道提供國家談判藥品、慢性疾病用藥保障，統(tǒng)一醫(yī)院、藥店醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，解決參保群眾用藥貴、用藥難的問題。

　　規(guī)范和優(yōu)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點管理，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，實現(xiàn)動態(tài)管理。完善醫(yī)保協(xié)議范本，明確協(xié)議主體的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。制定定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議績效考核細(xì)則，將考核評價結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц?、協(xié)議續(xù)簽掛鉤，并向社會公開。推動建立醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理制度，加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理。引導(dǎo)督促定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實內(nèi)部醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)建設(shè)，提升機(jī)構(gòu)規(guī)格，增強(qiáng)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)統(tǒng)籌能力。

　　健全對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。全面統(tǒng)籌住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、市內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)市外就醫(yī)等方面醫(yī)保資源運(yùn)用情況，完善分項分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制。探索把醫(yī)療質(zhì)量、行為規(guī)范、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)效率、費(fèi)用控制、用藥合理性、參保人獲得感等列入對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師考核評價的重要依據(jù)，推動考核結(jié)果與醫(yī)保定點協(xié)議管理、費(fèi)用結(jié)算、檢查稽核等工作關(guān)聯(lián)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，嚴(yán)控目錄外不合理費(fèi)用增長，促進(jìn)醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)精細(xì)化。

　　深化醫(yī)保支付方式改革。繼續(xù)完善區(qū)域預(yù)算管理下以按病種分值付費(fèi)為主，按床日付費(fèi)、定額付費(fèi)等付費(fèi)方式為輔的復(fù)合式醫(yī)保支付體系。積極推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)按就醫(yī)地醫(yī)保支付方式付費(fèi)改革，規(guī)范省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)則和流程，落實省內(nèi)跨市就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，探索開展門診慢性病按病種付費(fèi)。創(chuàng)新與高水平醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的支付方式，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)的合理應(yīng)用。實施中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付方式改革，建立健全符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付體系，鼓勵引導(dǎo)基層醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。積極探索推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。

　　（四）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制

　　強(qiáng)化法治監(jiān)管。深入貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等醫(yī)保法律法規(guī)，健全行政檢查制度、行政執(zhí)法機(jī)制，嚴(yán)格落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄和重大行政執(zhí)法決定聽證、法制審核制度。依法推進(jìn)部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機(jī)制，推進(jìn)信息互聯(lián)互通，強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。依法落實醫(yī)保行政執(zhí)法與刑事司法銜接，落實醫(yī)保違法責(zé)任追究。

　　推進(jìn)綜合監(jiān)管。完善醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦內(nèi)控稽核流程，建立流程控制、風(fēng)險評估、運(yùn)行控制、制衡監(jiān)督等內(nèi)控機(jī)制，強(qiáng)化責(zé)任追究。加強(qiáng)內(nèi)部審計監(jiān)督，定期、不定期組織對醫(yī)?；鹫鞴苤闆r進(jìn)行內(nèi)部檢查，把握基金流向，及時發(fā)現(xiàn)基金異常流動，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。按照“雙隨機(jī)、一公開”原則，常態(tài)化推進(jìn)日常巡查、專項檢查、重點督查、交叉檢查、專家審查、飛行檢查等多形式的檢查，形成監(jiān)管高壓態(tài)勢。加強(qiáng)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息數(shù)據(jù)的聯(lián)通，督促定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》有關(guān)規(guī)定落實醫(yī)保工作院長負(fù)責(zé)制；鼓勵公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)；自覺接受人大、政協(xié)、司法機(jī)關(guān)、監(jiān)察機(jī)關(guān)、審計機(jī)關(guān)等單位實施監(jiān)管；積極引入第三方監(jiān)管力量，鼓勵和支持社會各方參與醫(yī)保基金監(jiān)管。

　　突出以國家醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)控系統(tǒng)為依托，落實智能監(jiān)管，逐步完善“事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核”的全流程監(jiān)控。探索應(yīng)用生物識別技術(shù)，通過“互聯(lián)網(wǎng)+人臉識別技術(shù)”，實現(xiàn)身份精準(zhǔn)識別、醫(yī)保精準(zhǔn)結(jié)算，實現(xiàn)即時遠(yuǎn)程查房。強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析運(yùn)用，健全打擊欺詐騙保數(shù)據(jù)分析模型，提升精準(zhǔn)查處違法違規(guī)行為的能力水平。依托信息平臺，開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實時管理，重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進(jìn)行跟蹤監(jiān)測評估，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核。

　　提升監(jiān)管能力。全面實施“經(jīng)辦稽核+行政檢查+基金監(jiān)測”三位一體醫(yī)保監(jiān)管，切實抓好醫(yī)保監(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)培訓(xùn)和廉政教育，推行醫(yī)保監(jiān)管行政執(zhí)法責(zé)任制和問責(zé)制，全力推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管隊伍專業(yè)化、規(guī)范化。推動“打擊欺詐騙保違法行為、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩奔{入鎮(zhèn)街（園區(qū)）工作成效考核“指揮棒”，壓實鎮(zhèn)街（園區(qū)）監(jiān)管責(zé)任。探索定期聘請信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量實施醫(yī)保經(jīng)辦風(fēng)險評估，推行按服務(wù)績效付費(fèi)，保障監(jiān)管質(zhì)效。

　　（五）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革

　　深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，平穩(wěn)有序落實好國家、省組織的藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，積極參與區(qū)域聯(lián)盟集團(tuán)帶量采購，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式，鼓勵醫(yī)保定點社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店參與集中帶量采購，實現(xiàn)藥品、醫(yī)用耗材采購的規(guī)范化、制度化和常態(tài)化。推進(jìn)并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，建立醫(yī)藥采購專戶結(jié)算和履約保證制度。促進(jìn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和集中采購價格的協(xié)同，完善醫(yī)保資金結(jié)余留用政策。完善全流程常態(tài)化采購監(jiān)管考核機(jī)制，規(guī)范報量、采購、使用、結(jié)算等行為。跟進(jìn)省跨區(qū)域采購協(xié)作和信息共享機(jī)制，推動藥品、醫(yī)用耗材價格跨區(qū)域聯(lián)動，形成合理比價關(guān)系，切實降低藥品、醫(yī)用耗材虛高價格。使用全省統(tǒng)一的藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)，落實在線支付結(jié)算機(jī)制，強(qiáng)化對采購資金的監(jiān)管。

　　完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機(jī)制。全面建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機(jī)制、交易價格信息共享機(jī)制，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預(yù)警應(yīng)對能力。依托國家醫(yī)保信息平臺，強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

　　穩(wěn)妥有序試點醫(yī)療服務(wù)價格改革。完善醫(yī)療服務(wù)價格管理方式，探索適應(yīng)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格項目管理，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格項目按省規(guī)定統(tǒng)一立項、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一列入目錄。精簡新增和修訂醫(yī)療服務(wù)價格項目申報流程，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用。組建市醫(yī)療服務(wù)價格專家團(tuán)隊，科學(xué)確定醫(yī)療服務(wù)項目價格，建立靈敏有度的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化價格結(jié)構(gòu)，理順不同項目間、不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間比價關(guān)系，促進(jìn)與周邊市價格的合理銜接。健全上門提供醫(yī)療服務(wù)的價格政策。開展醫(yī)療服務(wù)技耗分離定價、價格透明機(jī)制等深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點，建立目標(biāo)導(dǎo)向的價格項目管理機(jī)制和嚴(yán)密的價格監(jiān)測機(jī)制。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價格政策宣傳、培訓(xùn)工作，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收費(fèi)。

　　協(xié)同提升醫(yī)藥服務(wù)供給能力。充分發(fā)揮醫(yī)保基金配置引導(dǎo)機(jī)制作用，巧用醫(yī)?！案軛U”撬動醫(yī)療資源配置，落實分級診療，廣泛推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，引導(dǎo)居民合理有序就醫(yī)，提高基金使用效率和醫(yī)藥服務(wù)管理效能。支持強(qiáng)化基層全科醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，補(bǔ)齊護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板，支持和規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)支付等新服務(wù)模式發(fā)展。建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為的引導(dǎo)機(jī)制，推行處方點評制度，促進(jìn)合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。

　　（六）優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)體系

　　推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。深入實施醫(yī)保信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，扎實向全市醫(yī)保系統(tǒng)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、與醫(yī)保工作緊密相關(guān)單位推廣應(yīng)用疾病診斷、手術(shù)操作等15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，落實信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)動態(tài)維護(hù)，全面應(yīng)用國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化“通用語言”。統(tǒng)一醫(yī)保各項業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，健全管理規(guī)范，完善醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)清單和辦事指南，全面推動醫(yī)保政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化運(yùn)行。

　　推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)。突出業(yè)務(wù)導(dǎo)向、應(yīng)用導(dǎo)向，全面應(yīng)用國家醫(yī)保信息平臺，為業(yè)務(wù)辦理標(biāo)準(zhǔn)化、監(jiān)督管理智能化、公共服務(wù)便捷化、決策分析精準(zhǔn)化提供支撐。不斷豐富平臺的本市個性化功能設(shè)置，促進(jìn)信息化與醫(yī)保業(yè)務(wù)管理需求高度協(xié)同，為全市醫(yī)保各關(guān)聯(lián)單位和個人提供更多科學(xué)、安全、高效的醫(yī)保信息化服務(wù)。落實醫(yī)保數(shù)據(jù)向本市回流，應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)強(qiáng)化對本市醫(yī)保宏觀決策、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化的支持。扎實維護(hù)好平臺的安全，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、服務(wù)安全。

　　推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)便民可及。全面深化醫(yī)?！胺殴芊备母?，大力推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉，實現(xiàn)市、鎮(zhèn)街（園區(qū)）、村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)全覆蓋。扎實推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“最多跑一次”改革，落實醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)綜窗辦理，以“受審分離”模式實現(xiàn)醫(yī)保一站式服務(wù)、一窗口辦理，探索推行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險一單結(jié)算。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，擴(kuò)展豐富醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景，推動醫(yī)保業(yè)務(wù)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”“碼上辦”“無接觸、不見面辦”，線上線下聯(lián)辦，著力解決好醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)適老性問題。適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需求，完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，積極推進(jìn)跨統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，推進(jìn)省內(nèi)跨市就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算，實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算一體化服務(wù)。積極探索推動各項醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“全市通辦”，落實異地就醫(yī)備案等18項高頻事項“省內(nèi)通辦、跨省通辦”。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“好差評”制度體系，提升群眾滿意度。

　　持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理優(yōu)化。以打造共建共治共享的醫(yī)保治理格局為目標(biāo)，健全醫(yī)保與相關(guān)職能部門、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等溝通交流機(jī)制，規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、社會組織等合作。支持、鼓勵相關(guān)研究機(jī)構(gòu)和智庫圍繞醫(yī)保改革發(fā)展中的重點熱點難點問題，深入開展調(diào)查與研究。

　　推進(jìn)粵港澳健康灣區(qū)建設(shè)。落實好國家和省有關(guān)港澳居民在內(nèi)地參加基本醫(yī)療保險的政策，細(xì)化港澳居民在本市參加基本醫(yī)療保險工作流程，配合推進(jìn)粵港澳大灣區(qū)居民醫(yī)?；ヂ?lián)互通，為粵港澳大灣區(qū)健康共同體的形成提供支持。探索建立本市與粵港澳大灣區(qū)、深莞惠都市圈等城市跨區(qū)域的醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，落實區(qū)域性醫(yī)保全流程、無縫隙公共服務(wù)和監(jiān)管。

　　四、保障措施

　　（一）切實加強(qiáng)黨對醫(yī)保工作的全面領(lǐng)導(dǎo)。堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，以人民健康為中心，把黨對醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)保改革發(fā)展的全過程，切實提高政治站位，落實“兩個維護(hù)”，增強(qiáng)政治判斷力、領(lǐng)悟力和執(zhí)行力，牢記初心使命，準(zhǔn)確把握醫(yī)保新發(fā)展階段、新發(fā)展理念、新發(fā)展格局要求，為落實“十四五”全市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展規(guī)劃提供堅強(qiáng)的政治保證。

　　（二）加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)。全面健全醫(yī)保依法行政制度，推進(jìn)醫(yī)保決策科學(xué)化、民主化、法治化。切實結(jié)合市情和醫(yī)保制度改革頂層設(shè)計，實現(xiàn)本市醫(yī)保立規(guī)與市情相融。堅持完善醫(yī)保行政執(zhí)法程序，完善醫(yī)保行政裁量權(quán)基準(zhǔn)制度，嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，切實提高醫(yī)保行政執(zhí)法水平。廣泛深入開展醫(yī)保政策解讀和普法，積極推進(jìn)醫(yī)保決策、執(zhí)行、管理、服務(wù)、結(jié)果和重點領(lǐng)域信息公開，認(rèn)真回應(yīng)社會關(guān)切，不斷增強(qiáng)參保人、參保單位、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保法治意識，營造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍。

　　（三）加強(qiáng)醫(yī)保隊伍建設(shè)。進(jìn)一步理順醫(yī)保經(jīng)辦管理體制，打造統(tǒng)一、精干、高效的醫(yī)保工作機(jī)構(gòu)。切實加強(qiáng)醫(yī)保工作隊伍的復(fù)合能力培養(yǎng)，提升隊伍的醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)水平和管理能力。慎終如始抓隊伍廉政建設(shè)，保持隊伍應(yīng)有的廉政定力，嚴(yán)守廉政底線，打造一支忠誠、團(tuán)結(jié)、干凈、擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)保工作隊伍。

　　（四）加強(qiáng)規(guī)劃實施監(jiān)督。加強(qiáng)部門協(xié)同，推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套，研究解決醫(yī)保改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題。加強(qiáng)部門信息共享，強(qiáng)化各部門成果應(yīng)用，強(qiáng)化部門工作聯(lián)動，促成醫(yī)保改革發(fā)展合力。落實規(guī)劃實施評估監(jiān)督，在本規(guī)劃實施的中期階段和結(jié)束階段，分別組織對規(guī)劃實施情況進(jìn)行中期評估和終期評估，全面分析檢查規(guī)劃實施效果和各項措施政策的落實情況。

　　附件：名詞解釋：

　　1.基本醫(yī)療保險：國家立法實施的，通過參保人、用人單位和政府等多方籌資形成基金，對參保人因患病而就醫(yī)診療時提供資金支持，以保障其享有基本醫(yī)療服務(wù)的一項醫(yī)療保險制度。

　　2.補(bǔ)充醫(yī)療保險：補(bǔ)充醫(yī)療保險保障參保群眾基本醫(yī)療保險之外個人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

　　3.醫(yī)療救助：醫(yī)療救助幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)并減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。根據(jù)《國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》，醫(yī)療救助制度包括對救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分給予資助；對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費(fèi)用給予救助。

　　4.醫(yī)療保險個人賬戶：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家規(guī)定為參保人以其個人名義建立的醫(yī)療保險賬戶，賬戶資金來源于個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)和用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)的一定比例，以支付應(yīng)由參保個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　5.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　6.定點零售藥店：指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實體零售藥店。

　　7.基本醫(yī)保“三個目錄”：“三個目錄”是指藥品、診療項目及醫(yī)用耗材等三個目錄，是對醫(yī)療服務(wù)提供的疾病診治服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范管理，目的是保障基本的診療服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，限制過度的醫(yī)療消費(fèi)，降低個人負(fù)擔(dān)，確?；鹗罩胶?。

　　8.基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)：基本醫(yī)療保險參保人在發(fā)生參保制度類型變更、不同統(tǒng)籌地區(qū)間流動的情況時，為保障其基本醫(yī)療保險關(guān)系能夠順暢銜接，醫(yī)療保險管理部門為其辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移和接受的過程。

　　9.異地就醫(yī)：基本醫(yī)療保險參保人在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。

　　10.國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”：主要是指通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。醫(yī)保部門通過“雙通道”，保障患者能夠買到醫(yī)保談判藥，并保障患者在指定的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買談判藥品時能享受到一致的醫(yī)保報銷待遇。

　　11.按病種分值付費(fèi)：是指在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)的總額預(yù)算內(nèi)，根據(jù)各病種次均費(fèi)用與某固定值（或基準(zhǔn)病種）的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種分值，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平確定醫(yī)院系數(shù)，年終醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院得到的總分值和系數(shù)，按約定規(guī)則進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算的付費(fèi)方式。

　　12.按床日付費(fèi)：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照住院參保人員每住院一天（一個床日）確定一個定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按參保人實際住院天數(shù)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。

　　13.按病種付費(fèi)：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級，對每一組不同級別都分別制定相應(yīng)的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。

　　14.按人頭付費(fèi)：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定的時間（一月、一季度或一年），根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)和每個人的支付定額標(biāo)準(zhǔn)，向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用支付方式。

　　15.日間手術(shù)：日間手術(shù)是指患者按照診療計劃在1日（24小時）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作（不包括門診手術(shù)），如因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。

　　16.直接結(jié)算：參保人按醫(yī)療保險規(guī)定向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店支付個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，其他由醫(yī)療保險基金支付的部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

　　17.藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購：按照國家和省的統(tǒng)一部署，通過匯總醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購量，進(jìn)行統(tǒng)一公開招標(biāo)，通過帶量采購、以量換價，壓縮中間環(huán)節(jié)費(fèi)用，讓群眾用上質(zhì)優(yōu)價宜的藥品和醫(yī)用耗材。

　　18.醫(yī)療服務(wù)價格：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)價格項目執(zhí)行政府指導(dǎo)價，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)則執(zhí)行市場調(diào)節(jié)價。

　　19.醫(yī)保電子憑證：醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一激活，是基于醫(yī)保基礎(chǔ)信息庫為全體參保人員生成的醫(yī)保身份識別電子介質(zhì)，參保人可通過電子憑證享受各類在線醫(yī)療保障服務(wù)，包括醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理、醫(yī)保賬戶查詢、醫(yī)保就診和購藥支付等。

　　20.15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼：國家醫(yī)保局按照“統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一維護(hù)、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”的總體要求，將醫(yī)療保障編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為新時期醫(yī)保信息交換的通用語言。15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼包括醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼，醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，定點零售藥店代碼，醫(yī)保按病種結(jié)算病種，醫(yī)療服務(wù)項目分類與代碼，醫(yī)保系統(tǒng)單位分類與代碼，醫(yī)保醫(yī)師代碼，醫(yī)保藥師代碼，醫(yī)保日間手術(shù)病種，醫(yī)保藥品分類與代碼，醫(yī)保系統(tǒng)工作人員代碼，醫(yī)保護(hù)士代碼，醫(yī)保門診慢特病病種，醫(yī)保結(jié)算清單等。