東府辦〔2016〕122號(hào)

東莞市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善我市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知

各鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處),市府直屬各單位:

為深入貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào))、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》(粵府辦〔2016〕85號(hào))精神,經(jīng)市人民政府同意,結(jié)合我市實(shí)際,現(xiàn)就進(jìn)一步完善我市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”)有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

一、參保范圍。參加我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人,同時(shí)參加大病保險(xiǎn);未參加我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人不能單獨(dú)參加大病保險(xiǎn)。

二、資金籌集。大病保險(xiǎn)資金直接從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn),實(shí)行全市統(tǒng)籌,用人單位和參保人不再另行繳費(fèi)。

大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不超過上年度社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收總額的5%。

三、部門職責(zé)。市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策的指導(dǎo)和檢查,市財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)改等有關(guān)部門及鎮(zhèn)街(園區(qū))政府按照各自職能協(xié)同實(shí)施本通知。

四、資金管理。大病保險(xiǎn)資金參照社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方式,年度核算,在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶和支出戶分列明細(xì)核算,實(shí)行統(tǒng)一管理、分科列賬,?？顚Ｓ?任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

每年度按照籌資標(biāo)準(zhǔn)確定大病保險(xiǎn)資金,根據(jù)待遇支付需求按月劃轉(zhuǎn)。大病保險(xiǎn)政策性虧損可先由社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險(xiǎn)資金中列支。墊付資金報(bào)請(qǐng)市人民政府同意列支后,從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)節(jié)余基金中作支出處理。

五、待遇標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)待遇按“以收定支、收支平衡”的原則確定。大病保險(xiǎn)對(duì)參保人因疾病住院和特定門診經(jīng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。

(一)起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為3萬(wàn)元。參保人年度內(nèi)住院和特定門診自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。

(二)最高支付限額。大病保險(xiǎn)資金年度累計(jì)支付參保人住院和特定門診醫(yī)療費(fèi)用,不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定:

1.參保時(shí)間滿2個(gè)月不足6個(gè)月的,期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元;

2.滿6個(gè)月不足1年的,期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為15萬(wàn)元;

3.滿1年不足2年的,期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為20萬(wàn)元;

4.滿2年不足3年的,期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為25萬(wàn)元;

5.滿3年以上的,以后每年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為30萬(wàn)元。

大病保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額分別核算。

年度內(nèi)大病保險(xiǎn)支付參保人大病醫(yī)療待遇及意外傷害醫(yī)療待遇的限額獨(dú)立核算。

(三)支付比例。參保人發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,在最高支付限額以內(nèi)按以下分段比例支付:

不足或等于10萬(wàn)元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,支付60%;

超過10萬(wàn)元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,支付70%。

(四)意外傷害。意外傷害是指參保人遭受的除工傷以外的非疾病造成的身體傷害。參保人因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、可支付項(xiàng)目范圍及標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額等參照社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院基本醫(yī)療待遇有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人因意外傷害住院發(fā)生的個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定享受大病醫(yī)療待遇。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的,大病保險(xiǎn)資金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。

六、就醫(yī)管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人提供“一站式”服務(wù),核付參保人社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇同時(shí)核付大病保險(xiǎn)待遇。

參保人在能夠開展本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,可憑本人有效就醫(yī)憑證進(jìn)行即時(shí)結(jié)算;在不能開展即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,先由本人墊付現(xiàn)金,待醫(yī)療終結(jié)后憑有效醫(yī)療發(fā)票、出院小結(jié)和費(fèi)用清單等必需資料,按照社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷的相關(guān)規(guī)定到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核付手續(xù)。

七、承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)由市政府在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或符合國(guó)家資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中確定。

大病保險(xiǎn)承辦工作實(shí)行政府購(gòu)買服務(wù),通過公開招投標(biāo)的政府采購(gòu)方式確定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),具體由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門按照政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定實(shí)施。購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用不超過大病保險(xiǎn)資金當(dāng)期收入的3%,當(dāng)期核算,所需資金從當(dāng)期大病保險(xiǎn)資金中提取。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的,實(shí)行合同管理。市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)與承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同,明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同提供服務(wù)。合同期限原則上為3年。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可按照約定提前終止或解除合同,購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用剩余部分全額收回大病保險(xiǎn)資金,并要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任。

大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)招標(biāo)采購(gòu)期間或在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)等情況下,暫由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本通知經(jīng)辦,所需經(jīng)費(fèi)由市社會(huì)保障部門預(yù)算安排經(jīng)費(fèi)中統(tǒng)籌解決。待依法產(chǎn)生承辦機(jī)構(gòu)后,再行移交。

八、參保人住院或特定門診發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,先按社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及其他醫(yī)療補(bǔ)助順序及有關(guān)規(guī)定核付,在此基礎(chǔ)上,參保人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用符合大病保險(xiǎn)享受待遇條件的,再由大病保險(xiǎn)按有關(guān)規(guī)定核付。

九、大病保險(xiǎn)參保繳費(fèi)年限計(jì)算及享受待遇起始條件、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算、待遇申領(lǐng)等參照我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十、參保人的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及其他醫(yī)療補(bǔ)助等支付后,其自付的費(fèi)用中,以下費(fèi)用不納入計(jì)算大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn):

(一)非醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用。指參保人住院或特定門診就醫(yī)過程中產(chǎn)生的與診療無(wú)關(guān)的費(fèi)用;

(二)營(yíng)養(yǎng)保健性醫(yī)藥及材料項(xiàng)目費(fèi)用。具體按照本市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中關(guān)于營(yíng)養(yǎng)保健性醫(yī)藥及材料項(xiàng)目的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行;

(三)違規(guī)降報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。具體包括:

1.自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未按有關(guān)規(guī)定自行到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)導(dǎo)致降低支付比例所對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用;

2.自愿到高收費(fèi)病區(qū)住院導(dǎo)致降低支付比例所對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用;

3.因其他違規(guī)違法行為導(dǎo)致不予支付或減少支付的醫(yī)療費(fèi)用。

十一、本通知所指合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合本市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、重大疾病支付項(xiàng)目范圍及社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。參保人違規(guī)降報(bào)費(fèi)用以及非醫(yī)療相關(guān)的費(fèi)用不屬于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

十二、市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可結(jié)合本市實(shí)際,根據(jù)本通知另行制定困難群體具體實(shí)施辦法。

十三、本通知由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)解釋。市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可根據(jù)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、社會(huì)收入水平、醫(yī)療消費(fèi)水平變化情況和大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況及相關(guān)政策,對(duì)大病保險(xiǎn)的籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整方案,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

十四、本通知自2017年1月1日起實(shí)施,有效期至2018年12月31日。

特此通知。

東莞市人民政府辦公室

2016年12月30日