東府辦〔2017〕165號

東莞市人民政府辦公室關于印發(fā)《東莞市進一步

深化基本醫(yī)療保險支付方式改革

實施方案》的通知

各鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處),市府直屬各單位:

《東莞市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》業(yè)經(jīng)市人民政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。

東莞市人民政府辦公室

2017年12月29日

東莞市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式

改革實施方案

為全面貫徹落實黨的十九大精神,進一步完善醫(yī)保支付體系,充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用,激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內(nèi)生動力,更好地控制醫(yī)療費用不合理增長,切實保障參保人員基本醫(yī)療權益。根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》(粵府辦〔2017〕65號)精神,結合我市實際,制定本實施方案。

一、工作目標

進一步加強醫(yī)?；痤A算管理,全面推行以按病種分值付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式,2017年底全市實施按病種分值付費病種數(shù)不少于1000個,并逐步擴大按病種分值付費病種范圍,到2018年底病種數(shù)不少于3000個。進一步完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年,全面建立符合我市醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系,普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式,按項目付費占比明顯下降。

二、主要任務

(一)實行多元復合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務特點,結合我市實際情況,推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務,主要實行按病種分值付費,長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費;對基層門診醫(yī)療服務,可按人頭付費,探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用,可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式,鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。

(二)全面推行按病種分值付費。按照“總額控制、病種賦值、月預結算、年度清算”的原則,全面推行我市社會醫(yī)療保險按病種分值付費工作。確定醫(yī)保基金總額控制指標后,綜合分級診療等因素,將病種的次均費用以分值體現(xiàn),年底根據(jù)各定點醫(yī)療機構所提供醫(yī)療服務所獲得的總分值及我市社會醫(yī)療保險基金住院醫(yī)療費用的可分配基金總額,得出每個分值的實際價值,在各定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用控制增長范圍對其實際分值進行費用償付,以促進醫(yī)療機構合理控費、有序競爭和資源合理配置。加強疾病分類編碼、手術與操作編碼應用管理,明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范,為推行按病種分值付費做好基礎工作。探索將日間手術和符合條件的特定門診病種納入按病種付費范圍,參保人住院手術前在同一醫(yī)療機構的門診必需檢查費用可納入當次按病種分值付費結算范圍。

(三)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度的建設,完善基層醫(yī)療機構門診統(tǒng)籌按人頭付費方式,促進基層醫(yī)療機構提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。進一步明確醫(yī)?；鸢慈祟^付費的基本醫(yī)療服務包范圍,保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費用納入醫(yī)保支付范圍。鼓勵基層醫(yī)療機構做好健康管理。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病,可采取按床日付費的方式,同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的監(jiān)督管理。

(四)實施適合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的支付方式。建立醫(yī)?！翱傤~預付、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制,推動優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層,探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費等多種付費方式,激勵醫(yī)療機構提高服務效率和質(zhì)量。合理確定三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、康復醫(yī)院等不同級別、不同類別醫(yī)療機構的支付標準,在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)按規(guī)定轉診的病人按照連續(xù)的診療過程累計計算起付線。全面推開同級醫(yī)療機構、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查結果互認,并實現(xiàn)檢驗檢查資源共享。

(五)強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制,實現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療服務全方位全流程監(jiān)控。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構的功能定位及服務特點,進一步完善與支付方式相適應的考核評價體系和醫(yī)療服務監(jiān)管體系,將考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤,中醫(yī)醫(yī)療機構考核指標應包括中醫(yī)藥服務提供比例。建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度,醫(yī)保監(jiān)管有效延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為,監(jiān)管考核結果按規(guī)定向社會公布。2017年底前,全市全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作。2018年底前,醫(yī)保智能監(jiān)控覆蓋所有定點醫(yī)療機構。

三、配套改革措施

(一)強化醫(yī)?；鸸芾怼?/strong>強化醫(yī)?；痤A算管理,按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預算,確定醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標并細化分解到定點醫(yī)療機構,確?；鹬С龇€(wěn)定可控。逐步將總額控制指標向基層醫(yī)療機構以及兒童、婦科、腫瘤、眼科、心理等專科醫(yī)院適當傾斜。社會保險經(jīng)辦機構可對符合條件的醫(yī)療機構預撥付一部分醫(yī)保資金,緩解其資金運行壓力。