東府〔2017〕53號(hào)

東莞市人民政府關(guān)于進(jìn)一步調(diào)整我市社會(huì)

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知

各鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處),市府直屬各單位:

為切實(shí)保障我市參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益,穩(wěn)步提高參保人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平,根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際情況,調(diào)整部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

一、調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額

參保人連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年以上的,社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”)基金累計(jì)支付每年度內(nèi)因疾病發(fā)生的住院及特定門診基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額,調(diào)整為我市上年度全市職工年平均工資8倍,每年七月根據(jù)當(dāng)年本市統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)調(diào)整。

二、調(diào)整住院基本醫(yī)療費(fèi)用的分段及比例

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因疾病住院發(fā)生符合規(guī)定并在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用(下文所提及的基本醫(yī)療費(fèi)用均指符合有關(guān)規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用),由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按分段累計(jì)辦法支付。每次住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的基本醫(yī)療費(fèi)用按以下分段比例計(jì)算,在最高支付限額以內(nèi)支付:

1.在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于8萬(wàn)元的,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按95%支付;8萬(wàn)元以上,不足或等于16萬(wàn)元的,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按75%支付;16萬(wàn)元以上,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按55%支付。符合享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員,上述各段支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn);

2.在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,各段支付比例減少5個(gè)百分點(diǎn);

3.在市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,各段支付比例減少10個(gè)百分點(diǎn);

4.在市外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,各段支付比例減少15個(gè)百分點(diǎn)。

(二)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因疾病住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí),由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下分段比例進(jìn)行補(bǔ)助:

8萬(wàn)元以上,不足或等于16萬(wàn)元的,補(bǔ)助20%;

16萬(wàn)元以上,不超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額所對(duì)應(yīng)基本醫(yī)療費(fèi)用的,補(bǔ)助30%。

(三)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因疾病住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額所對(duì)應(yīng)基本醫(yī)療費(fèi)用的,由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下分段比例進(jìn)行補(bǔ)助:

不足或等于10萬(wàn)元的,補(bǔ)助90%;

10萬(wàn)元以上的,補(bǔ)助75%。

三、調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)

(一)參保人可在其工作地(含就學(xué)所在地,下同)和居住地各選擇一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)。其中一個(gè)作為選定就醫(yī)點(diǎn),另一個(gè)作為輔助就醫(yī)點(diǎn)。參保人選擇增加就醫(yī)點(diǎn)的,需符合工作地和居住地不在同一個(gè)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍(含分屬兩個(gè)不同鎮(zhèn)(街))的基本條件。參保人在選定就醫(yī)點(diǎn)和輔助就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)同等享受規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

1.參保人工作地與居住地不在同一個(gè)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍內(nèi)的,在工作地(或居住地)確定了選定就醫(yī)點(diǎn)后,可以在居住地(或工作地)再選擇一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為輔助就醫(yī)點(diǎn)。

2.辦理手續(xù):工作地與居住地在同一鎮(zhèn)(街)范圍內(nèi)的,參保人持本人社會(huì)保障卡、身份證及工作單位證明或在居住地居住的有效證明材料(如戶口簿、房產(chǎn)證、購(gòu)房合同、暫住證、學(xué)籍證明、新莞人服務(wù)管理部門的有關(guān)證明等資料)到居住地或工作地所屬定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理新增就醫(yī)點(diǎn)申請(qǐng)手續(xù);工作地與居住地不在同一鎮(zhèn)(街)的,需憑上述資料到新增就醫(yī)點(diǎn)所在鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理。當(dāng)月辦理,次月生效。

3.輔助就醫(yī)點(diǎn)有效期12個(gè)月,到期前需重新辦理確認(rèn)手續(xù),辦理后可繼續(xù)生效;到期后仍不重新辦理確認(rèn)手續(xù)的,視同放棄輔助就醫(yī)點(diǎn)。

4.對(duì)于跨鎮(zhèn)(街)選擇輔助就醫(yī)點(diǎn)的參保人,兩個(gè)就醫(yī)點(diǎn)核定人頭包干費(fèi)用時(shí),參保人數(shù)各按二分之一核定。

(二)參保人在選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付,按規(guī)定簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議并有效履約的參保人(以下簡(jiǎn)稱“簽約參保人”)按75%支付。

首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)病情診治需要為參保人辦理轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診到本鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付,簽約參保人按75%支付;轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)醫(yī)院門診部或定點(diǎn)?？崎T診部發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50%支付;轉(zhuǎn)診到市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院門診部發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按35%支付;轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

參保人直接到本鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診搶救發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付,簽約參保人按75%支付;直接到選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(或本鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)以外的市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%支付。

參保人在選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)時(shí)間外,因急診直接到本鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付,簽約參保人按75%支付。

市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)我市深化醫(yī)藥體制改革工作進(jìn)展情況,制定家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議履約社保支付規(guī)則。

(三)參保人社區(qū)門診就醫(yī)發(fā)生屬于本市社會(huì)保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的項(xiàng)目,其費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。其中,單價(jià)在150元以下(含150元)的項(xiàng)目,按實(shí)際價(jià)格計(jì)算其基本醫(yī)療費(fèi)用;單價(jià)超過150元的,按150元計(jì)算其基本醫(yī)療費(fèi)用。

四、《東莞市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄(2011年版)》中,“自付比例”欄標(biāo)有“**”的藥品,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人自付比例為15%;標(biāo)有“***”的藥品,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人自付比例為30%。

五、本通知規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)從2017年7月1日起執(zhí)行,有效期至2018年9月30日?！蛾P(guān)于調(diào)整我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》(東府〔2015〕121號(hào))予以廢止。正在實(shí)施的《東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(東莞市人民政府令第135號(hào))、《關(guān)于印發(fā)〈東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法〉和〈東莞市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》(東府〔2013〕117號(hào))與本通知不一致的,按照本通知規(guī)定執(zhí)行。

東莞市人民政府

2017年6月29日