東府〔2017〕79號

東莞市人民政府關(guān)于印發(fā)《東莞市困難家庭

醫(yī)療救助暫行辦法》的通知

各鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處),市府直屬各單位:

現(xiàn)將《東莞市困難家庭醫(yī)療救助暫行辦法》印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。

東莞市人民政府

2017年9月15日

東莞市困難家庭醫(yī)療救助暫行辦法

第一章總則

第一條為進一步完善本市醫(yī)療救助制度,保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益,根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和國家、省相關(guān)政策規(guī)定,結(jié)合本市實際,制定本辦法。

第二條本辦法所稱困難家庭醫(yī)療救助(以下簡稱“醫(yī)療救助”),是指本市戶籍困難城鄉(xiāng)居民及符合一定條件的非本市戶籍人員,在享受社會醫(yī)療保險(包括社會基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、重大疾病醫(yī)療保險)待遇后,個人及其家庭仍難以承擔的核準醫(yī)療費用,由財政資金給予適當比例救助的機制。

第三條未按規(guī)定參加本市社會基本醫(yī)療保險的人員,不納入本辦法的醫(yī)療救助范圍。

第四條醫(yī)療救助遵循下列基本原則:

(一)保障基本醫(yī)療權(quán)益;

(二)與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應;

(三)分級管理,分類救助;

(四)部門配合,共同推進;

(五)公開、公平、便民、高效。

第五條醫(yī)療救助對象患特定傳染病,國家或省對相關(guān)醫(yī)療費用的負擔另有規(guī)定的,按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二章部門職責

第六條市民政局是本市醫(yī)療救助工作的主管部門,負責組織和實施全市醫(yī)療救助工作,主要履行以下職責:

(一)會同財政等部門制定本市醫(yī)療救助相關(guān)政策;

(二)會同財政部門編制醫(yī)療救助金年度預算并劃撥醫(yī)療救助金;

(三)對各鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門醫(yī)療救助工作進行指導和監(jiān)督;

(四)對醫(yī)療救助工作人員進行業(yè)務(wù)培訓。

民政部門可通過購買服務(wù)等方式委托醫(yī)療機構(gòu)或?qū)I(yè)社會組織提供醫(yī)療救助相關(guān)醫(yī)學專業(yè)意見和業(yè)務(wù)咨詢,開展醫(yī)療救助相關(guān)調(diào)查和制度評估等工作。

第七條財政部門在醫(yī)療救助工作中主要履行以下職責:

(一)配合民政部門制定醫(yī)療救助相關(guān)政策;

(二)籌集本級醫(yī)療救助資金,對民政部門提出的下一年度醫(yī)療救助金預算進行審核;

(三)按醫(yī)療救助金年度預算下達預算指標,對資金支出情況進行監(jiān)督。

第八條社會保障部門負責依據(jù)民政部門提供的醫(yī)療救助對象數(shù)據(jù),通過信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口提供社保結(jié)算數(shù)據(jù),同時協(xié)助民政部門將醫(yī)療救助核算結(jié)果通過社保平臺實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

第九條衛(wèi)生計生部門負責指導、督促、規(guī)范和監(jiān)督相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為,做好醫(yī)療救助與平價醫(yī)療服務(wù)等惠民政策的銜接工作。

第十條審計部門在法定職責范圍內(nèi)對醫(yī)療救助金的管理使用情況進行審計監(jiān)督。

第十一條市民政局可憑《申請醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟狀況核對承諾授權(quán)書》,致函市公安局、人力資源局、國土局、住建局、工商局、地稅局、金融局、房管局、銀監(jiān)會東莞監(jiān)管分局、住房公積金管理中心、殘聯(lián)、人民銀行東莞中心支行等單位查詢醫(yī)療救助申請人汽車、房產(chǎn)、稅收、就業(yè)、金融證券等家庭財產(chǎn)和經(jīng)濟收入情況,有關(guān)部門應及時向市民政局回復有關(guān)資料和信息,建立健全信息共享機制。

第十二條醫(yī)療救助工作實行屬地管理,鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處、園區(qū)管委會)主要履行以下職責:

(一)受理、審核、審批醫(yī)療救助申請;

(二)在鎮(zhèn)(街道、園區(qū))政務(wù)公開欄對擬批準的醫(yī)療救助申請人有關(guān)情況進行公示;

(三)按時編報本級醫(yī)療救助金的年度預算,管理和發(fā)放本級醫(yī)療救助金;

(四)負責本轄區(qū)醫(yī)療救助工作的報表統(tǒng)計和檔案管理;

(五)委托并指導村(居)委會接收轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療救助申請資料,核查醫(yī)療救助申請人的家庭財產(chǎn)及生活困難狀況,在村(居)務(wù)公開欄對申請人情況進行公示,按規(guī)定為無工作單位的重點救助對象和低收入救助對象辦理社會基本醫(yī)療保險參保繳費等相關(guān)手續(xù)。

第三章醫(yī)療救助對象

第十三條符合下列條件的醫(yī)療救助對象納入本市醫(yī)療救助范圍:

(一)收入型貧困醫(yī)療救助對象

1.重點救助對象

具有本市戶籍的特困供養(yǎng)人員和最低生活保障對象。

2.低收入救助對象

本市戶籍低收入家庭(家庭人均月收入在本市城鎮(zhèn)最低生活保障標準1.5倍以下,且人均家庭財產(chǎn)在本市低保家庭人均財產(chǎn)標準的1.5倍以下)的老年人、未成年人、重病患者(年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過重大疾病醫(yī)療保險起付標準,由重大疾病醫(yī)療保險資金支付大病保險待遇的患者)以及極重度、重度殘疾人和三、四級智力殘疾、精神殘疾的殘疾人。

(二)支出型貧困醫(yī)療救助對象

同時符合以下條件的本市戶籍居民,或在本市工作并持有效《廣東省居住證》且申請醫(yī)療救助前已在本市連續(xù)參加社會基本醫(yī)療保險并足額繳費滿5年的非本市戶籍人員:

1.年度內(nèi)個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用達到或超過其當年家庭可支配總收入的60%,且年度內(nèi)個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過重大疾病醫(yī)療保險起付標準,由重大疾病醫(yī)療保險資金支付大病保險待遇的;

2.家庭人均月收入在本市現(xiàn)行低保標準4倍以下,且家庭人均財產(chǎn)在本市低保家庭人均財產(chǎn)標準的4倍以下。

一年內(nèi),共同生活的家庭成員中有2人以上患重病住院且各人自付的合規(guī)醫(yī)療費用累計均超過重大疾病醫(yī)療保險起付標準的,年度內(nèi)個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用可合并計算,并按救助標準分別給予醫(yī)療救助。

第四章救助標準

第十四條重點救助對象和低收入救助對象應按規(guī)定參加本市社會基本醫(yī)療保險。對其以城鄉(xiāng)居民身份參加社會基本醫(yī)療保險的個人繳費部分,給予全額資助;對其以職工身份參加社會基本醫(yī)療保險的個人繳費部分,參照以城鄉(xiāng)居民身份參加社會基本醫(yī)療保險的資助水平給予資助。

民政部門、社會保障部門應當做好醫(yī)療救助與社會醫(yī)療保險的有效銜接,確保應保盡保。有條件的鎮(zhèn)(街道、園區(qū))可結(jié)合實際,為重點救助對象購買商業(yè)保險。

第十五條根據(jù)救助對象的困難程度及參加社會醫(yī)療保險等具體情況,按以下標準分別給予醫(yī)療救助:

(一)收入型貧困醫(yī)療救助對象救助標準

1.重點救助對象救助標準

(1)對特困供養(yǎng)人員住院、在社區(qū)門診和特定門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用在享受社會醫(yī)療保險待遇后屬于個人負擔的核準醫(yī)療費用部分(扣除因違反社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定而下調(diào)支付比例的部分),由醫(yī)療救助金全額資助,不設(shè)年度醫(yī)療救助限額。特困供養(yǎng)人員就醫(yī)確實需要但不屬于我市社會醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用由鎮(zhèn)(街道、園區(qū))統(tǒng)籌解決。

(2)對最低生活保障對象住院、在社區(qū)門診和特定門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用在享受社會醫(yī)療保險待遇后屬于個人負擔的核準醫(yī)療費用部分(扣除因違反社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定而下調(diào)支付比例的部分),由醫(yī)療救助金支付90%,其中社會基本醫(yī)療保險住院起付金由醫(yī)療救助金全額支付,年度救助限額為10萬元。

2.低收入救助對象救助標準

對低收入醫(yī)療救助對象住院、在特定門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用在享受社會醫(yī)療保險待遇后屬于個人負擔的核準醫(yī)療費用部分(扣除因違反社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定而下調(diào)支付比例的部分),由醫(yī)療救助金支付80%,年度救助限額為10萬元。

(二)支出型貧困對象救助標準

支出型貧困對象參照本市重大疾病醫(yī)療保險的支付范圍,由重大疾病保險資金支付待遇后個人自負的合規(guī)醫(yī)療費用(扣除因違反社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定而下調(diào)支付比例的部分),按70%給予救助,年度救助限額為10萬元。

第五章家庭收入和財產(chǎn)認定

第十六條醫(yī)療救助對象的家庭收入和財產(chǎn)的調(diào)查及認定參照本市最低生活保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)家庭收入及財產(chǎn)調(diào)查無法獲得下列情況信息的,按照以下規(guī)定計算收入:

(一)申請人家庭成員在法定就業(yè)年齡內(nèi),若無法出具有效的學生在校證明、公共就業(yè)服務(wù)機構(gòu)出具的《就業(yè)創(chuàng)業(yè)證》或無勞動能力證明(殘聯(lián)出具的二級以上殘疾證明或二級甲等以上醫(yī)院出具的診斷證明)的,則按當年本市職工最低工資標準的100%計算。

(二)對申請人家庭成員負有贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)且戶口分離的義務(wù)人,每個義務(wù)人按本市每月最低生活保障標準計入申請家庭的收入。除贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人能開具在校證明、公共就業(yè)服務(wù)機構(gòu)出具的《就業(yè)創(chuàng)業(yè)證》、無勞動能力證明(殘聯(lián)出具的二級以上殘疾證明或二級甲等以上醫(yī)院出具的診斷證明)、低保證或特困供養(yǎng)證外,均視為有贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力。

第六章申請和審批

第十七條符合條件的重點救助對象憑本人身份證、低保證或五保證、社會保障卡,在其就醫(yī)的本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱“社保定點醫(yī)療機構(gòu)”)實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

符合條件的重點救助對象,就醫(yī)未能實現(xiàn)社會醫(yī)療保險現(xiàn)場結(jié)算的,先由個人支付醫(yī)療費用,再憑醫(yī)療單據(jù)到社保部門進行零星報銷。已實現(xiàn)社會醫(yī)療保險現(xiàn)場結(jié)算,但不能實現(xiàn)醫(yī)療救助現(xiàn)場結(jié)算的,先由個人支付醫(yī)療費用,再憑醫(yī)療單據(jù)向民政部門提出醫(yī)療救助申請。

符合條件的低收入救助對象,在醫(yī)療機構(gòu)住院、特定門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用中享受社會醫(yī)療保險待遇后屬個人負擔的核準醫(yī)療費用部分,先由個人支付,再向民政部門提出醫(yī)療救助申請。

符合條件的支出型貧困醫(yī)療救助對象,在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,參照東莞市重大疾病醫(yī)療保險的支付范圍,由重大疾病醫(yī)療保險資金支付待遇后個人自負的合規(guī)醫(yī)療費用部分,先由個人支付,再向民政部門提出醫(yī)療救助申請。

第十八條申請醫(yī)療救助應當在醫(yī)療費用發(fā)生后6個月內(nèi)(發(fā)生醫(yī)療費用的時間以醫(yī)療費用收據(jù)的開具時間為準),由申請人向戶籍所在地(居住地)村(居)委會提出申請,填寫《東莞市醫(yī)療救助金申請審批表》,簽署《申請醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟狀況核對承諾授權(quán)書》,并根據(jù)申請人家庭的不同情況提交以下資料:

(一)家庭成員的收入證明;家庭成員從事個體經(jīng)營活動的,應提供工商營業(yè)執(zhí)照和納稅憑證;從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的,應提供土地(山林、水塘)承包或租賃合同;家庭成員有勞動能力但未就業(yè)的,應提供有效的學生在校證明、公共就業(yè)服務(wù)機構(gòu)出具的《就業(yè)創(chuàng)業(yè)證》、無勞動能力證明(殘聯(lián)出具的二級以上殘疾證明或二級甲等以上醫(yī)院出具的診斷證明)。

(二)家庭財產(chǎn)證明材料(參照本市最低生活保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行)。本市戶籍申請人的居住地不在戶籍所在地的,應提供現(xiàn)居住地鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門出具的家庭收入和家庭財產(chǎn)情況證明。

(三)共同生活家庭成員的身份證或戶口簿的原件及復印件(委托他人申請的,應當同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件)。

(四)社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)、廣東省醫(yī)療收費票據(jù)等醫(yī)療票據(jù)原件。

(五)是否獲得其他慈善救助、商業(yè)保險賠償?shù)恼f明和承諾書。

(六)其他必需的有關(guān)證明。

非本市戶籍人員向現(xiàn)單位所在地或居住地的村(居)委會申請醫(yī)療救助,除上述材料外,還需提供戶籍所在地縣級以上相關(guān)部門出具的有效家庭收入、家庭財產(chǎn)證明、廣東省居住證和救助對象在本市參保滿五年的繳費明細。

第十九條村(居)委會應自收到申請材料的當月25日前,將申請材料交至鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門,鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門匯總后,報至市民政局開展經(jīng)濟狀況信息核對工作。

市民政局可致函有關(guān)單位核對申請人的經(jīng)濟狀況信息,收到核對信函的單位應在7個工作日內(nèi)向市民政局反饋相關(guān)信息。逾期不回復的,視為確認市民政局提供的申請人經(jīng)濟狀況信息。市民政局將經(jīng)濟狀況信息核對結(jié)果反饋至各鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門。

申請人的經(jīng)濟狀況信息核對結(jié)果符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療救助條件的,鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門應當受理其醫(yī)療救助申請。不符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療救助條件的,不予受理申請,鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門應當書面告知申請人。

第二十條各鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門自受理材料之日起5個工作日內(nèi),委托村(居)委會對申請人家庭收入、家庭財產(chǎn)等情況進行調(diào)查核實。經(jīng)調(diào)查核實初步符合條件的,將申請人的基本情況在申請人戶籍所在地或現(xiàn)居住地村(居)務(wù)公開欄公示5日。

任何單位或個人對申請人提出異議的,村(居)委會應對異議進行核實,在公示期滿后3個工作日內(nèi),將相關(guān)情況上報鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門。鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門應在收到村(居)委會上報情況后的2個工作日內(nèi),作出處理決定,并將處理結(jié)果告知提出異議的單位或個人。公示無異議的,村(居)委會報鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門審批。

申請人戶籍所在地和現(xiàn)居住地不在同一鎮(zhèn)(街道、園區(qū))的,受理申請的鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門應委托申請人現(xiàn)居住地的鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門協(xié)助調(diào)查。受委托協(xié)助調(diào)查的鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門應在5個工作日內(nèi)完成調(diào)查并將結(jié)果反饋至受理申請的鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門。

第二十一條各鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門應自收到村(居)委會報送的材料之日起,將擬批準的救助對象名單通過鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處、園區(qū)管委會)政務(wù)公開欄、社會救助服務(wù)窗口、村(居)務(wù)公開欄以及政務(wù)大廳設(shè)置的電子屏等場所和地點公示5日。公示期滿無異議的,鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門應當在3個工作日內(nèi)作出審批決定,并將審批結(jié)果書面通知申請人。不予批準的,應當書面說明具體理由。

公示過程中應保護醫(yī)療救助對象的個人隱私特別是未成年人的隱私,不得公開與醫(yī)療救助無關(guān)的信息。

第二十二條申請人確實無法自行前往村(居)民委員會提出申請的,可由其監(jiān)護人(親屬)或所在單位、戶籍所在村(居)民委員會代為申請;特困供養(yǎng)人員可由戶籍地村(居)民委員會或所在的社會福利機構(gòu)代為申請。

第七章資金管理與發(fā)放

第二十三條醫(yī)療救助資金由市、鎮(zhèn)(街道、園區(qū))財政負擔,按最低生活保障金的四檔比例分擔。醫(yī)療救助資金必須?？顚Ｓ?不得從中提取管理費或列支其他任何費用。

第二十四條下列醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助資金支付范圍:

(一)不符合我市社保相關(guān)規(guī)定,自行購買藥品的費用;

(二)超出我市社會保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費用;

(三)申請人本人或家屬所在單位已為其報銷的醫(yī)療費用;

(四)申請人本人違法行為導致傷病所發(fā)生的醫(yī)療費用;

(五)依法應由其他責任人承擔的醫(yī)療費用;

(六)已經(jīng)按照《東莞市困難家庭臨時救助實施辦法》(東府〔2015〕10號)的規(guī)定獲得臨時救助的;

(七)其他不應納入醫(yī)療救助的情形。

第二十五條經(jīng)鎮(zhèn)(街道、園區(qū))民政部門審批同意予以救助的,由鎮(zhèn)(街道、園區(qū))財政分局從專項救助資金賬戶全額撥付到救助對象所提供的銀行賬戶。在每月20日前,各鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處、園區(qū)管委會)應把當月救助總額統(tǒng)計報市民政局,由市民政局將市級財政負擔的部分下?lián)艿芥?zhèn)(街道、園區(qū))財政分局。

第八章法律責任

第二十六條醫(yī)療救助申請人采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取救助金的,由民政部門給予批評教育,追回已發(fā)放的救助金,并作為失信行為納入有關(guān)部門建立的誠信體系,一年內(nèi)不得申請醫(yī)療救助;情節(jié)嚴重的,依法追究法律責任;涉嫌犯罪的,依法移送司法機關(guān)處理。

社保定點醫(yī)療機構(gòu)存在騙取醫(yī)療救助金等違法行為的,由相關(guān)部門依法處理。

第二十七條從事醫(yī)療救助工作的人員玩忽職守、徇私舞弊,貪污、挪用、扣壓、拖欠、虛報醫(yī)療救助金,擅自提高或降低醫(yī)療救助水平的,依法給予行政處分;涉嫌犯罪的,依法移送司法機關(guān)處理。

第二十八條市民政局及鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處、園區(qū)管委會)應將醫(yī)療救助政策、辦事程序、醫(yī)療救助金發(fā)放情況向社會公示,并設(shè)立醫(yī)療救助工作投訴、舉報電話。受理單位應自受理投訴、舉報之日起30個工作日內(nèi)調(diào)查完畢,并將處理結(jié)果告知投訴人、舉報人。

第九章附則

第二十九條申請人成功申請醫(yī)療救助后,不能就同一原因重復申請本市困難家庭臨時救助制度中的重大疾病醫(yī)療救助。

第三十條本辦法所稱的核準醫(yī)療費用是符合本市社會保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍,可由社會基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付的基本醫(yī)療費用、重大疾病醫(yī)療保險資金按規(guī)定支付的合規(guī)醫(yī)療費用、符合補充醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定且可享受補充醫(yī)療保險待遇的醫(yī)療費用。

本辦法所稱的合規(guī)醫(yī)療費用,是指參保人在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合本市重大疾病相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用。參保人違規(guī)降報費用以及非醫(yī)療相關(guān)的費用不屬于合規(guī)醫(yī)療費用。

第三十一條本辦法由市民政局負責解釋。

第三十二條本辦法自2017年10月1日起施行,有效期至2020年10月1日止。《東莞市最低生活保障對象基本醫(yī)療救助實施辦法》(東府辦〔2012〕184號)同時廢止。