關(guān)于印發(fā)《東莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法》

和《東莞市補充醫(yī)療保險辦法》的通知

各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處），市府直屬各單位：

現(xiàn)將《東莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法》和《東莞市補充醫(yī)療保險辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

東莞市人民政府

2013年9月11日

東莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法

第一條 為有效減輕我市社會基本醫(yī)療保險參保人的重大疾病醫(yī)療費用負擔(dān)，進一步健全我市多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號）等文件精神和要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所指重大疾病醫(yī)療保險（以下簡稱“大病保險”）是指由本市社會基本醫(yī)療保險延伸出來、對參保人因患重大疾病超出社會平均承受能力的經(jīng)濟負擔(dān)給予再次補償，或?qū)⒈Ｈ艘蛞馔鈧Χa(chǎn)生的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償?shù)囊环N機制。

第三條 參加我市社會基本醫(yī)療保險的參保人，同時參加大病保險；未參加社會基本醫(yī)療保險的參保人不能單獨參加大病保險。

第四條 市社會保險行政部門負責(zé)大病保險政策的指導(dǎo)和檢查。大病保險實行全市統(tǒng)籌，參照社會基本醫(yī)療保險基金的管理方式，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)實施。

第五條 大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，用人單位和參保人不再另行繳費。

大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)不超過上年社會基本醫(yī)療保險基金征收總額的5%。

大病保險可接受公益慈善等多渠道來源的資金。

第六條 大病保險資金參照社會基本醫(yī)療保險的管理方式進行年度核算，納入社會保險基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理、分科列賬，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

每年度大病保險資金結(jié)余部分返還社會基本醫(yī)療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。墊付資金報請市人民政府同意列支后，從社會基本醫(yī)療保險累計節(jié)余基金中作支出處理。

第七條 大病保險待遇按“以收定支、收支平衡”的原則確定。

第八條 參保人參加社會基本醫(yī)療保險并符合社會基本醫(yī)療保險享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險待遇。

第九條 大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬元。參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費用（含住院和特定門診費用）累計超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險資金按規(guī)定支付。

第十條 大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費用，不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定：

（一）參保時間滿2個月不足6個月的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元；

（二）滿6個月不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為15萬元；

（三）滿1年不足2年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為20萬元；

（四）滿2年不足3年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為25萬元；

（五）滿3年以上的，以后每年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為30萬元。

大病保險期內(nèi)最高支付限額與社會基本醫(yī)療保險期內(nèi)最高支付限額分別核算。

第十一條 大病保險合規(guī)醫(yī)療費用，在最高支付限額以內(nèi)按以下分段比例支付：

超過起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付60%；

超過10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付70%。

第十二條 參保人因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療費用，由大病保險資金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、可報項目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會基本醫(yī)療保險住院基本醫(yī)療待遇有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

其中，醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，大病保險資金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第十三條 市社會保險行政部門可根據(jù)社會基本醫(yī)療保險基金的收支、社會收入水平、醫(yī)療消費水平變化情況和大病保險運行情況及相關(guān)政策，對大病保險的籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)為參保人提供“一站式”服務(wù)，支付參保人社會基本醫(yī)療保險待遇的同時，及時足額支付參保人大病保險待遇。

第十五條 參保人在能夠開展本市社會基本醫(yī)療保險即時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合大病保險支付范圍的醫(yī)療費用，可憑本人有效就醫(yī)憑證進行即時結(jié)算；在不能開展即時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合大病保險支付范圍的醫(yī)療費用，先由本人墊付現(xiàn)金，待醫(yī)療終結(jié)后憑有效醫(yī)療發(fā)票、出院小結(jié)和費用清單等必需資料，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理核付手續(xù)。

第十六條 本辦法所指合規(guī)醫(yī)療費用，指參保人在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合本市社會保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、重大疾病支付項目范圍及社會基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用。參保人違規(guī)降報費用以及非醫(yī)療相關(guān)的費用不屬于合規(guī)醫(yī)療費用。

第十七條 本辦法由市社會保險行政部門負責(zé)解釋。

市社會保險行政部門可根據(jù)本辦法制定實施細則，確保本辦法順利實施。待條件成熟后可通過招標(biāo)交由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。

第十八條 本辦法自2013年10月1日起實施，有效期至2015年12月31日。

東莞市補充醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善本市多層次的基本醫(yī)療保障體系,滿足參保人不同層次的醫(yī)療需求,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及省、市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱補充醫(yī)療保險是本市多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是結(jié)合我市實際情況，建立的地方性基本醫(yī)療保險制度。

第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)已參加本市社會基本醫(yī)療保險（以下簡稱“基本醫(yī)療保險”）的用人單位、村（社區(qū)）及個人。

第四條 本辦法所稱補充醫(yī)療保險包括醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱“醫(yī)保個帳”）和住院補充醫(yī)療保險兩部分。

在參加本市基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，用人單位或村（社區(qū)）可以單位、村（社區(qū)）為單位參加住院補充醫(yī)療保險；條件許可的用人單位或村（社區(qū)）在參加住院補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可選擇同時參加醫(yī)保個帳，按規(guī)定繳納相關(guān)醫(yī)療保險費，并享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

第五條 市社會保險行政部門可根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和補充醫(yī)療保險基金收支情況，對補充醫(yī)療保險繳費及待遇標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)整，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第六條 補充醫(yī)療保險按“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則建立。

第七條 補充醫(yī)療保險由市社會保險行政部門負責(zé)組織實施和管理，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)具體經(jīng)辦。

第八條 補充醫(yī)療保險參照本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行監(jiān)督管理。

第二章 基金籌集和管理

第九條 補充醫(yī)療保險費與基本醫(yī)療保險費同時繳納，由社會保險費征收機構(gòu)按月征收。

第十條 住院補充醫(yī)療保險費按上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的2%征收，職工由用人單位按月繳納，城鄉(xiāng)居民等由個人按月繳納。

醫(yī)保個帳按本人工資收入的4.5%征收，職工由用人單位和參保職工共同承擔(dān)，用人單位繳納3%，職工個人繳納1.5%；城鄉(xiāng)居民等其他人員參加醫(yī)保個帳，按上年本市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入（或年人均純收入）核定醫(yī)保個帳繳費基數(shù)，繳費比例參照職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，單位繳費部分由個人承擔(dān)。

第十一條 以職工身份參加補充醫(yī)療保險的人員達到法定退休年齡時，補充醫(yī)療保險累計繳費年限男性不少于30年、女性不少于25年，退休后不再繳納補充醫(yī)療保險費。退休時未達到規(guī)定年限的，可以繳至規(guī)定年限。

補充醫(yī)療保險繳費年限按參保人在本市實際繳費月數(shù)計算，住院補充醫(yī)療保險和醫(yī)保個帳年限分別累計計算。

以城鄉(xiāng)居民身份參加補充醫(yī)療保險的，暫不執(zhí)行本條款規(guī)定，對應(yīng)的繳費年限暫不納入其以職工身份參加補充醫(yī)療保險的累計繳費年限。

本辦法實施前參加原綜合基本醫(yī)療保險的繳費年限可視同補充醫(yī)療保險繳費年限累計計算，本辦法實施后參加補充醫(yī)療保險的人員繳費年限計算辦法另行制定。

第十二條 參加補充醫(yī)療保險的用人單位、村（社區(qū)）或個人應(yīng)當(dāng)按月足額繳納補充醫(yī)療保險費，不得減免。

連續(xù)中斷繳費超過3個月的，視為重新參保。

第十三條 住院補充醫(yī)療保險費全數(shù)納入住院補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱“住院補充保險基金”）；醫(yī)保個帳繳費先劃入?yún)⒈Ｈ吮救酸t(yī)保個帳，余額建立醫(yī)療保險個人帳戶基金（以下簡稱“醫(yī)保個帳基金”）。

第十四條 住院補充保險基金和醫(yī)保個帳基金構(gòu)成補充醫(yī)療保險基金，納入社會保險基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，分科列賬，可調(diào)劑使用。

第三章 待 遇

第十五條 參保人連續(xù)足額繳納住院補充醫(yī)療保險費滿6個月的，從第7個月起可享受住院補充醫(yī)療保險待遇。

參加醫(yī)保個帳的，從繳費當(dāng)月起可享受醫(yī)保個帳待遇。

達到法定退休年齡的城鄉(xiāng)居民及達到法定退休年齡且達到本辦法第十一條規(guī)定繳費年限的參保職工，可享受退休補充醫(yī)療保險待遇。

第十六條 參加住院補充醫(yī)療保險的參保人可按以下規(guī)定享受補充醫(yī)療保險待遇：

（一）參保人因疾病住院發(fā)生符合社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的基本醫(yī)療費用，在享受社會基本醫(yī)療保險待遇的同時，由補充醫(yī)療保險基金按以下分段比例進行補助：

5萬元以上，不足或等于10萬元的，補助20%;

10萬元以上，不足或等于15萬元的，補助30%；

15萬元以上，不超過基本醫(yī)療保險最高支付限額所對應(yīng)基本醫(yī)療費用的，補助40%。

（二）參保人因疾病住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，超過基本醫(yī)療保險最高支付限額所對應(yīng)基本醫(yī)療費用的，由補充醫(yī)療保險基金按以下分段比例進行補助：

不足或等于10萬元的，補助85%；

10萬元以上的，補助70%。

（三）對符合享受基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇的參保女職工，一次性支付生育津貼1500元，已領(lǐng)取獨生子女證的，再一次性支付獨生子女津貼800元；符合國家和省、市計劃生育政策及相關(guān)計生管理要求且已領(lǐng)取獨生子女證的參保男職工，一次性支付假期工資津貼280元。

（四）參保人因特定門診補充病種發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險基金補助75%，符合享受退休補充醫(yī)療保險待遇的人員增加5個百分點。特定門診補充病種目錄及費用限額等有關(guān)規(guī)定由市社會保險行政部門另行制定。

第十七條 醫(yī)保個帳按下列方式建立：

職工個人繳納部分全部劃入醫(yī)保個帳，用人單位繳納部分按職工年齡分段劃入醫(yī)保個帳。其中，45周歲以下的職工，按本人工資的2.5%劃入；45周歲（含本數(shù)）以上的職工，按本人工資的2.8%劃入。

符合享受退休補充醫(yī)療保險待遇的人員，按本單位職工平均工資的4.5%劃入，全部由醫(yī)保個帳基金劃入。

城鄉(xiāng)居民等其他人員，醫(yī)保個帳的劃入比例參照上述標(biāo)準(zhǔn)，計算基數(shù)為本辦法第十條規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個帳繳費基數(shù)，其中應(yīng)由單位繳費劃入部分全部由個人繳費劃入。

第十八條 醫(yī)保個帳資金用于支付本人及家庭成員在本市社會保險定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用，以及預(yù)防接種、健康體檢等相關(guān)費用；余額超過1000元時，超出部分可用于支付住院自費醫(yī)療費用。

第十九條 醫(yī)保個帳資金實行按月劃入，實賬管理。醫(yī)保個帳余額按國家有關(guān)規(guī)定計息，本、息為本人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承，不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第二十條 符合享受退休補充醫(yī)療保險待遇的異地就醫(yī)人員的醫(yī)保個帳資金通過銀行每月劃入本人社會保障卡的金融賬戶，由本人自行管理使用。

第二十一條 參保人死亡的，其醫(yī)保個帳余額按法定程序繼承。無人繼承的，其醫(yī)保個帳余額返還醫(yī)保個帳基金。

第二十二條 參保人可憑本人社會保障卡上的醫(yī)保個帳與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行有關(guān)費用結(jié)算。因特殊情況未能正常使用醫(yī)保個帳的，可先墊付現(xiàn)金，后持發(fā)票、醫(yī)藥費用清單及本人身份證等資料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理沖卡，從醫(yī)保個帳余額中將相應(yīng)資金劃轉(zhuǎn)到本人社會保障卡上的金融賬戶中。

第二十三條 醫(yī)保個帳資金轉(zhuǎn)移辦法按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章 附 則

第二十四條 補充醫(yī)療保險的參保、停保、人員變更等由本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定辦理。

第二十五條 補充醫(yī)療保險的費用結(jié)算、付費方式及就醫(yī)管理等參照本市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 本辦法實施前已完成一次性預(yù)繳的原綜合基本醫(yī)療保險參保人，不再另行繳納補充醫(yī)療保險費，已預(yù)繳的費用余額中的住院補充及醫(yī)保個帳部分隨之轉(zhuǎn)入住院補充保險基金和醫(yī)保個帳基金，繼續(xù)享受退休補充醫(yī)療保險待遇。

本辦法實施前已完成一次性預(yù)繳的原社會基本醫(yī)療保險參保人參加補充醫(yī)療保險，應(yīng)按本辦法規(guī)定繳納補充醫(yī)療保險費。

原東莞市職工住院補充醫(yī)療保險結(jié)余基金和綜合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及醫(yī)保個帳相應(yīng)余額分別轉(zhuǎn)入住院補充保險基金和醫(yī)保個帳基金。社會保險行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)做好新舊辦法實施的銜接過渡。

第二十七條 本辦法由市社會保險行政部門負責(zé)解釋。市社會保險行政部門可根據(jù)本辦法制定實施細則，確保本辦法順利實施。

第二十八條 本辦法自2013年10月1日起實施，有效期至2018年9月30日。《東莞市職工補充醫(yī)療保險試行辦法》（東府辦〔1999〕157號）同時廢止。