東府〔2016〕3號

關(guān)于印發(fā)《東莞市重大疾病醫(yī)療保險

試行辦法》的通知

各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處），市府直屬各單位：

現(xiàn)將《東莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

東莞市人民政府

2016年1月1日

東莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法

第一條 為有效減輕我市社會基本醫(yī)療保險參保人的重大疾病醫(yī)療費用負擔，進一步健全我市多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號）等文件精神和要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所指重大疾病醫(yī)療保險（以下簡稱“大病保險”）是指由本市社會基本醫(yī)療保險延伸出來、對參保人因患重大疾病超出社會平均承受能力的經(jīng)濟負擔給予再次補償，或?qū)⒈Ｈ艘蛞馔鈧Χa(chǎn)生的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償?shù)囊环N機制。

第三條 參加我市社會基本醫(yī)療保險的參保人，同時參加大病保險；未參加社會基本醫(yī)療保險的參保人不能單獨參加大病保險。

第四條 市社會保險行政部門負責大病保險政策的指導和檢查。大病保險實行全市統(tǒng)籌，參照社會基本醫(yī)療保險基金的管理方式，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責實施。

第五條 大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，用人單位和參保人不再另行繳費。

大病保險的籌資標準不超過上年社會基本醫(yī)療保險基金征收總額的5%。

大病保險可接受公益慈善等多渠道來源的資金。

第六條 大病保險資金參照社會基本醫(yī)療保險的管理方式進行年度核算，納入社會保險基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理、分科列賬，?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

每年度大病保險資金結(jié)余部分返還社會基本醫(yī)療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。墊付資金報請市人民政府同意列支后，從社會基本醫(yī)療保險累計節(jié)余基金中作支出處理。

第七條 大病保險待遇按“以收定支、收支平衡”的原則確定。

第八條 參保人參加社會基本醫(yī)療保險并符合社會基本醫(yī)療保險享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險待遇。

第九條 大病保險起付標準為3.5萬元。參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費用（含住院和特定門診費用）累計超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險資金按規(guī)定支付。

第十條 大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費用，不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定：

（一）參保時間滿2個月不足6個月的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元；

（二）滿6個月不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為15萬元；

（三）滿1年不足2年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為20萬元；

（四）滿2年不足3年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為25萬元；

（五）滿3年以上的，以后每年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為30萬元。

大病保險期內(nèi)最高支付限額與社會基本醫(yī)療保險期內(nèi)最高支付限額分別核算。

第十一條 大病保險合規(guī)醫(yī)療費用，在最高支付限額以內(nèi)按以下分段比例支付：

超過起付標準，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付60%；

超過10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付70%。

第十二條 參保人因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療費用，由大病保險資金按規(guī)定支付。起付標準、支付比例、可報項目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會基本醫(yī)療保險住院基本醫(yī)療待遇有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

其中，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，大病保險資金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第十三條 市社會保險行政部門可根據(jù)社會基本醫(yī)療保險基金的收支、社會收入水平、醫(yī)療消費水平變化情況和大病保險運行情況及相關(guān)政策，對大病保險的籌資及待遇標準提出調(diào)整方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應為參保人提供“一站式”服務，支付參保人社會基本醫(yī)療保險待遇的同時，及時足額支付參保人大病保險待遇。

第十五條 參保人在能夠開展本市社會基本醫(yī)療保險即時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合大病保險支付范圍的醫(yī)療費用，可憑本人有效就醫(yī)憑證進行即時結(jié)算；在不能開展即時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合大病保險支付范圍的醫(yī)療費用，先由本人墊付現(xiàn)金，待醫(yī)療終結(jié)后憑有效醫(yī)療發(fā)票、出院小結(jié)和費用清單等必需資料，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理核付手續(xù)。

第十六條 本辦法所指合規(guī)醫(yī)療費用，指參保人在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合本市社會保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍、重大疾病支付項目范圍及社會基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用。參保人違規(guī)降報費用以及非醫(yī)療相關(guān)的費用不屬于合規(guī)醫(yī)療費用。

第十七條 本辦法由市社會保險行政部門負責解釋。

市社會保險行政部門可根據(jù)本辦法制定實施細則，確保本辦法順利實施。待條件成熟后可通過招標交由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。

第十八條 本辦法自2016年1月1日起實施，有效期至2016年12月31日。