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一、起草背景

為切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，2018年11月29日，國家醫(yī)療保障局、財政部頒布了新修訂的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）頒布施行。2018年12月28日，廣東省醫(yī)療保障局根據(jù)上述國家文件轉(zhuǎn)發(fā)了關(guān)于《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕6號）的通知。按照相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《東莞市醫(yī)療保障局 東莞市財政局關(guān)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《細(xì)則》）。

二、主要內(nèi)容

（一）醫(yī)療保障基金的范疇。醫(yī)療保障基金是指由本市醫(yī)療保障行政部門管理的基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、生育保險等專項基金以及醫(yī)療救助、重大疾病醫(yī)療保險等專項資金。

（二）欺詐騙保行為的監(jiān)管對象。監(jiān)管對象包括：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員以及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等。

（三）欺詐騙保行為的內(nèi)容。

本細(xì)則所指欺詐騙保行為包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、參保單位、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等欺詐騙保行為（詳見《細(xì)則》第三條）。

（四）舉報渠道

舉報人可采用電話、傳真或電子郵件等方式，向醫(yī)療保障行政部門舉報騙取醫(yī)療保障基金的違法行為。

（五）舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

1.舉報情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失;

2.舉報人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握;

3.舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

（六）舉報人及舉報事項有下列情形之一的，不予獎勵：

1.匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后無法確認(rèn)其身份的;

2.不能提供違法行為線索，或者采取盜竊、欺詐、“釣魚”等不正當(dāng)手段獲取證據(jù)的；

3.舉報內(nèi)容含糊不清、缺乏事實(shí)根據(jù)的;

4.提供的線索與查處的違法行為無關(guān)的;

5.提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先已被醫(yī)療保障部門掌握的;

6.違法單位和個人在被舉報前已經(jīng)向醫(yī)療保障部門或司法機(jī)關(guān)報告其違法行為的;

7.從國家機(jī)關(guān)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者工作人員處獲取違法行為信息舉報的;

8.舉報人是所舉報事項的違規(guī)、違法責(zé)任人的；

9.其他不予獎勵的情形。

（七）獎勵標(biāo)準(zhǔn)

1、欺詐騙取醫(yī)療保障基金的舉報行為經(jīng)查證屬實(shí)的，按查實(shí)的被欺詐騙取金額的10%發(fā)給舉報人獎勵金。舉報人屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，舉報獎勵標(biāo)準(zhǔn)為查實(shí)欺詐騙保金額的15%；舉報人屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競爭機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，獎勵金為查實(shí)欺詐騙取金額的15%。

2、獎勵金設(shè)定上下限，具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)如下：

查實(shí)欺詐騙取金額10萬元以下的，獎勵金最高不超過1萬元；查實(shí)欺詐騙取金額10萬元以上50萬元以下的，獎勵金最高不超過5萬元；查實(shí)欺詐騙取金額50萬元以上100萬元以下的，獎勵金最高不超過10萬元；查實(shí)欺詐騙取金額100萬元以上的，獎勵金為10萬元。

3、單筆獎勵金額下限為500元，上限為10萬元。經(jīng)舉報人舉報發(fā)現(xiàn)但經(jīng)查實(shí)有關(guān)欺詐騙取行為未遂的，給予舉報人500元獎勵。

本細(xì)則所稱以下包括本數(shù)，以上不包括本數(shù)。

（八）獎勵領(lǐng)取程序

對符合獎勵條件的舉報人，醫(yī)療保障行政部門填制《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵審批表》，按照權(quán)限和程序?qū)徟?，向舉報人發(fā)出《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》，通知舉報人到指定地點(diǎn)辦理領(lǐng)獎手續(xù)。舉報人自收到領(lǐng)獎通知書之日起60日內(nèi)，持本人居民身份證或其他有效證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》，并提供本人有效的銀行賬戶信息，到市醫(yī)療保障局申請領(lǐng)取獎勵金，通過審核后，獎勵金將撥至指定銀行賬戶。逾期不領(lǐng)取的視為自動放棄。

（九）舉報信息保密

醫(yī)療保障行政部門將對舉報內(nèi)容和舉報人信息嚴(yán)格保密。